溫腎顆粒治療陽虛血瘀型糖尿病腎病Ⅳ期患者的臨床效果研究

莊軍 羅春艷 白玉 楊佳 李寶華

糖尿病是最常見的內分泌代謝科臨床疾病,伴隨著經濟的不斷發展、生活水平的提高,患病率也逐漸上升,世界衛生組織(WHO)統計,糖尿病患者數量從1980 年的1.08 億,增加到2014 年的4.22 億人,這會導致各種急性并發癥、慢性并發癥人數的上升,急性、慢性并發癥會累及多個器官,是致殘、致死的主要原因,嚴重影響著人類的身心健康。糖尿病腎病是糖尿病發病率較高的微血管并發癥,是導致慢性腎衰竭的主要原因,近年來的研究顯示,約40%的慢性腎衰竭是由糖尿病腎病所致,給患者及家庭造成極大的經濟負擔和精神壓力,因此加強對糖尿病腎病的治療、延緩進入腎衰竭期過程、提高患者的生活質量意義重大、任務艱巨。西醫學認為糖尿病腎病發展到Ⅳ期、V 期以后,腎臟出現實質性損傷,病理過程不可逆轉,隨著病情的進展,只能選擇透析或者腎移植來維持生命,因為價格昂貴、并發癥等原因,很多患者不接受西醫治療。中醫藥治療腎病的歷史悠久,積累了豐富的臨床經驗,療效顯著,值得挖掘和推廣。本文對溫腎顆粒治療糖尿病腎病Ⅳ期患者的效果進行臨床研究,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月～2019 年7 月收治的72 例陽虛血瘀型糖尿病腎病Ⅳ期患者,按隨機數字表法分為治療組和對照組,各36 例。治療組男19 例,女17 例；年齡30～70 歲,平均年齡(52.2±7.4)歲；糖尿病腎病病程6 個月～10 年,平均病程(6.5±1.2)年。對照組男16 例,女20 例；年齡32～70 歲,平均年齡(52.6±7.6)歲；糖尿病腎病病程5 個月～10 年,平均病程(6.4±1.3)年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：年齡30～70 歲；符合西醫糖尿病腎病診斷標準；符合中醫辨證分型的患者；已簽署知情同意書者。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫辨證診斷標準 參考國家藥品監督局2002 年頒發的《中藥新藥臨床研究指導原則》［1］,消渴病(糖尿病)、慢性腎炎的辨證治療標準和分型,其中屬于脾腎陽虛挾血瘀型：主癥：倦怠乏力,畏寒肢冷,神疲懶言,腰酸膝軟,小便清長,夜尿多,大便不成形,五更泄瀉。次癥：面色少華、灰暗,小腹冷,浮腫,多汗,陽痿早泄。舌脈：舌淡暗或有瘀斑或有齒痕,苔薄白或白滑,脈沉或沉澀。具備主癥2 項,次癥1～2 項,參考舌脈辨證。

1.2.2 西醫診斷標準 有明確的糖尿病病史；臨床蛋白尿陽性；參照1988 年Mogensen 糖尿病腎病分期標準；糖尿病腎病Ⅳ期：尿蛋白排泄率(UAER)持續＞200 μg/min,或者24 h 尿蛋白定量＞0.5 g,病理檢查腎小球部分硬化、局部腎小管萎縮或伴隨腎間質纖維化,腎小球濾過率下降；除外其他原因引起的尿蛋白陽性。

1.3 方法 兩組均進行基礎治療：對納入的糖尿病腎病患者進行防治方面的健康教育,囑患者進行優質低蛋白飲食,每例患者給予優質動物蛋白飲食,攝入0.8 g/(kg·d),降糖治療采用諾和靈30R,早、晚餐前30 min 皮下注射,根據血糖波動情況調整胰島素劑量,直到血糖達標。對照組給予基礎治療的同時加用纈沙坦80 mg,口服,1 次/d。治療組在對照組基礎上加用溫腎顆粒(北京康仁堂藥業有限公司)：黃芪30 g、白術20 g、金櫻子10 g、山萸肉10 g、大黃15 g,丹參15 g、姜黃10 g、僵蠶10 g、蟬蛻10 g。1 劑/d,分早晚2 次開水沖服。兩組療程均為8 周。

對患者進行一般體格檢查,治療前后各檢查1 次；血常規、尿常規、便常規,肝、腎功能檢查,治療前后各檢查1 次；心電圖檢查,治療前后各檢查1 次。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組治療效果,治療前后的24 h 尿蛋白定量、BUN 及 Scr 水平。療效判定標準參照2002 年發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)［1］制定的標準,分為顯效、有效、無效,總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 治療組治療總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后 BUN、Scr 及 24 h 尿蛋白定量比較治療前,兩組BUN、Scr、24 h 尿蛋白定量比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組BUN、Scr、24 h 尿蛋白定量均較本組治療前降低,差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組治療后的BUN 比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；治療組治療后的Scr、24 h 尿蛋白定量均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后BUN、Scr、24 h 尿蛋白定量比較(±s)

表2 兩組治療前后BUN、Scr、24 h 尿蛋白定量比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

3 討論

糖尿病腎病屬中醫“消渴腎病”范疇,是由于消渴病久治不愈遷延所致,與中醫學水腫病、癃閉、虛勞、關格等病相似。中醫中藥治療糖尿病腎病的臨床研究非常多,治療方法多停留在滋陰、益氣、活血化瘀、解毒等方面,治療效果不能滿足患者的期望,本項研究主治消渴病日久不愈,損及脾腎之氣,致脾腎陽虛,有流行病學研究表明［2］,陽虛證已貫穿于糖尿病的始終,所占的比例≥50%,脾腎陽氣受損,使脾之運化升清降濁、胃之收納和腎之藏精、排泄功能失常,在化驗中體現為大量尿蛋白的露出,隨著病情的遷延脾腎陽虛加重,脾之統血、腎之陽氣的溫煦功能、氣化功能減退,導致血脈不利,水液不化,氣機不暢,最終形成瘀血,阻滯腎絡,瘀血阻絡貫穿于糖尿病腎病發生發展的整個過程中,進一步加重病情,走向腎衰竭期,因此腎臟功能的改善應當以脾腎陽氣功能恢復為主,以活血化瘀為輔助治療。

方中黃芪、白術健脾益氣,溫補脾腎之陽氣；山萸肉、金櫻子補肝腎,收斂腎氣、封固腎關,減少水谷精微的外泄；大黃、丹參、姜黃活血化瘀。活血化瘀應貫穿糖尿病腎病治療的始終,一般草木類藥物難以深達腎絡,唯用蟲類藥可走竄搜剔,深達腎絡,蟬蛻、僵蠶有走竄搜剔、熄風通絡、活血化瘀的特點,能將潛伏于腎絡內的瘀毒剔逐于外。

現代醫學研宄表明［3］,尿蛋白既是糖尿病腎病在病情發展過程中的主要病理產物,也是導致糖尿病腎病進展的重要因素,因此在早期糖尿病腎病治療中,針對尿蛋白的積極干預治療就顯得非常重要,一旦錯過時機,病情發展至臨床大量蛋白尿階段和血肌酐升高階段,腎功能會快速的進行性下降,最終進展為終末期腎病,因此盡早有效安全的減少尿蛋白的治療至關重要。本方中黃芪可以改善因缺血引起的腎臟損傷［4］,清除自由基、促進細胞代謝、減少尿蛋白,黃芪含有多種微量元素,其中的微量元素硒對腎小球基底膜電荷屏障、機械屏障有一定的保護作用,可減少蛋白質的通透性,所以能夠減少尿蛋白量［5］。大黃具有抗炎、降糖、調脂、抗氧化和抑制腎小球肥大和系膜基質(ECM)增生作用［6］,王慧芳等［7］研宄表明,應用大黃可改善早期糖尿病腎病患者腎小球的高濾過、高灌注狀態,從而延緩糖尿病腎病的進展。于俊生等［8］研究表明,蟬蛻、僵蠶治療系膜增生性腎炎模型大鼠,能從不同程度減少蛋白尿,保護腎臟。張海濤等［9］研究表明,劉玉寧善用僵蠶等蟲類藥治療膜性腎病,認為其有通經入絡驅邪之功。原所賢等［10］臨床運用蟬蛻、僵蠶等蟲類藥治療免疫球蛋白A(IgA)腎病,在降低尿蛋白方面取得了較好臨床效果。孫麗娜［11］研究發現姜黃素減少糖尿病腎病中高糖刺激的腎臟足細胞中炎癥因子的表達,減少糖尿病大鼠腎臟中巨噬細胞的浸潤及腎小球的纖維化,保護足細胞,減少尿蛋白,改善腎功能,延緩糖尿病腎病的進展。金櫻子可以改善糖尿病大鼠血糖、血脂代謝、抑制腎臟核因子κB(NF-κB)、單核細胞趨化蛋白1(MCP-1)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)蛋白表達,可以明顯保護糖尿病腎病大鼠的腎臟［12］。

綜上所述,溫腎顆粒治療糖尿病腎病能夠明顯改善患者的臨床癥狀、體征,提高患者的生活質量,降低尿蛋白量,緩解病情的發展,值得進一步研究和推廣。