PISETI模型在壓力性損傷管理中的應用實踐

錢祎潔，潘紅英，丁珊妮，陳 鈞，黃 晨，胡宏鴦

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

壓力性損傷(pressure injury，PI)是指皮膚和深部軟組織的局部損傷，是由強烈和(或)長期的壓力或壓力聯合剪切力所致。隨著老齡化進程的加快，PI患病率和發生率呈上升趨勢。有文獻報道，住院患者的PI患病率達1.58%，發生率達0.63%[1-2]。PI治療的長周期、高花費、高難度給患者和社會帶來了沉重的經濟負擔，PI的預防和有效干預是亟需解決的重點和難點問題。隨著PI的縱深研究不斷增加，相關研究由危險因素的評估、管理流程的建立、護理人員評估缺陷析因，延伸至智能化的基于醫院信息系統建立PI防護體系、高風險患者預警評估系統或管理軟件等[3-6]，然而目前沒有成熟的PI管理模型。PISETI模型由Dykes等[7]于2009年提出，PISETI是患者(patient report)、信息(information access)、標識(signage)、環境(environment)、團隊合作(teamwork)以及家屬(involving patient or family)6個要素的英文首字母，PISETI模型供護理一線人員對患者的跌倒進行管理，從護士、相關工作人員、患者及患者家庭成員著手，進行全方位、系統的管理，有效降低跌倒發生，保證患者的安全[8-9]。PISETI模型與PI的管理有很多相通之處，可以相互借鑒。2016年1月起，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院將PISETI模型應用于PI的管理，取得較好效果。現報告如下。

1 方法

1.1 成立PI管理小組

由分管質量的護理部副主任、重點單元護士長、護理教育科護士長、造口傷口專科護士、造口傷口委員會核心成員、分管護理質量的信息科成員組成PI管理小組，實施基于PISETI模型的PI管理。管理小組負責制定和更新PI質量管理計劃及制度，護理教育部負責全院護士的PI相關知識的同質化培訓與更新教育，造口傷口專科護士帶領造口傷口委員會核心成員負責全院每季度的PI巡查，信息科成員負責在原有電子病歷系統的基礎上開發臨床智能決策支持系統[10]，并統計PI相關數據。管理小組每季度召開1次會議，總結、分析、反饋相關結果。

1.2 基于PISETI模型的PI管理

1.2.1患者(P)

責任護士在患者入院評估時，收集患者PI相關的所有信息，入院2 h內根據BMI、營養風險篩查(NRS2002)和Braden量表完成首次PI風險評估，同時對患者的家庭支持系統進行全面評估，確保所有信息正確并及時錄入電子病歷系統。PISETI模型強調報告患者的情況讓所有相關的工作人員知曉，電子病歷系統的各個工作頁面實時顯示評估資料，確保患者資料交接的準確性。后續PI風險評估1次/d，病情有變化則隨時評估。當Braden量表評分總分≤18分或單項<2分，提示患者處于PI高危情況，護士根據美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)《2016版壓力性損傷指南》實施干預措施。對高危患者，交接班的兩名責任護士必須共同完成在患者床邊的皮膚檢查，重點檢查骨隆突處及器械壓迫部位，關注不發白的紅斑；向患者和家屬做好宣教工作，告知患者有任何不適都要及時報告責任護士；為患者制定個體化改變體位的間隔時間，患者坐位時每15 min用雙手抬高身體減除壓力，不能自行抬空者護士每小時協助其重新擺放體位，對保持臥位的患者根據實際情況進行翻身，至少1次/2 h，翻身時不拖拉硬拽；為患者選擇合適的體位，半臥位患者床頭抬高以5～15°最佳，側臥位患者優選30°[11]；對高危人群的高危區域及時有效使用氣墊床等輔助設備，使用枕頭置于小腿下方抬空足跟等減壓措施，必要時使用泡沫敷料、皮膚噴膜等干預材料。

1.2.2信息(I)

相關研究結果顯示，Braden量表評分過程的準確性主要受量表內容不直觀、工具書攜帶不方便以及培訓次數少3個方面的影響，結果導致評分不準確率甚至高達49%[12]。為減少這些方面帶來的影響，提高PI風險評估Braden量表評分的準確率，護理教育部對全院護士每年進行同質化培訓，同時信息技術中心利用人因工程原理和計算機技術，對電子病歷系統中PI評估記錄方式進行設計，當責任護士將光標移至相應評估選項時，頁面上可出現直觀、詳細的操作解釋。當Braden量表評分總分≤18分或單項<2分時，根據護理系統內置的北美護理診斷協會(North American Nursing Diagnosis Association，NANDA)護理診斷分類、護理措施分類(Nursing Intervention Classification，NIC)和護理結局分類(Nursing Outcomes Classification，NOC)，臨床智能決策支持系統會自動生成相應的護理診斷、護理措施、護理結局和健康教育內容，形成NANDA-NOC-NIC鏈接，責任護士可根據系統生成的個體化護理措施條目指導進行PI防護工作，消除不同級別護士之間由于防護意識、知識儲備、臨床經驗不同導致的差異性。每班護士需要對護理結局進行一次評價，當護理結局評價為“完成”時，臨床智能決策支持系統會自動剔除相應的護理診斷和護理措施，“未完成”和“部分完成”項則繼續存在，指導下一班工作。

1.2.3標識(S)

當患者NRS2002≥3分或Braden評分≤18分記錄于電子病歷系統后，電子病歷系統的各個界面以及醫生開具的檢查單上都會同步出現“PI高風險”的黃色字樣提示，護理信息一覽表內也會有相關信息的顯示，以提醒所有接觸患者的工作人員做好相關預防工作。此外，在已經發生PI患者的床頭信息欄內放置有相應的提醒牌。

1.2.4環境(E)

PISETI模型強調環境因素造成的影響必須降至最低。基于NPUAP的要求，有效維持病房合適的溫濕度，溫度維持在18～24℃，濕度維持在60%～70%，減少微環境對PI的影響[13]；設立安靜時間段，控制探視人員，保持病房環境安靜，確保患者擁有足夠的睡眠和休息時間，必要時對患者使用藥物或心理干預；關注臥床患者床單位的整理，對使用床邊監護的患者每小時更換氧飽和度探頭安置部位，每周對血壓計袖帶進行清潔的同時關注袖帶使用的舒適性等，避免器械相關性PI的發生。病房內張貼圖文并茂的PI預防措施海報，放置有PI預防的健康教育手冊供患者和家屬閱讀。每個科室設有零PI計時牌，以營造良好的文化氛圍。

1.2.5團隊合作(T)

PISETI模型強調多學科合作，多學科合作不僅有助于提高醫護人員工作效率，更是醫護人員之間相互學習的途徑。PI的管理由責任護士、醫生、營養師、造口傷口專科護士、醫技人員、送檢人員、信息科人員、護理員和家屬共同合作完成，各成員職責見圖1。患者營養不良是PI發生的高危因素[14]，營養科的介入可以有效改善患者的營養狀況。當患者NRS2002≥3分時，此信息將自動關聯醫生的電子病歷，提醒醫生開具營養科會診單，如醫生不開營養科會診單必須注明具體原因。此外，護理部聯合信息技術中心在臨床智能決策支持系統的基礎上設計研發了PI意外事件無感上報系統，即當患者發生PI意外事件，責任護士填寫完智能決策支持系統中內嵌的“PI護理記錄單”就完成了意外事件的上報，此記錄單的欄目包括發生時間、損傷來源、PI分期、長/寬、深度、外觀、滲出液、氣味、創口清潔、換藥法、用藥、發生原因等，責任護士每班評估1次，直至PI愈合或者患者離院。上報后，護理管理系統直接從護理記錄中獲取數據，并進行統計和分析，質量管理小組負責核實，根據分析結果找出改進措施指導質量改進，完成實時質量監控與反饋的同時實現了意外事件在護士層面的無感上報，有助于提高護士工作效率。

1.2.6家屬(I)

PISETI模型強調患者及家屬共同參與管理工作。家屬在責任護士的指導下掌握正確觀察皮膚、保持皮膚清潔干燥、有效抬空足跟等PI的預防措施以及進行合適的體位改變和合理的營養供給的方法，責任護士對患者進行PI風險評估的同時也會對家屬的照護能力進行評估，結合口頭講解、有聲PPT、健康教育手冊、示范體位擺放等多種形式對患者和家屬進行健康教育，并在教育結束后使用Teach-back健康教育模式[15]評價患者和家屬對PI預防知識的掌握程度，確保患者和家屬能配合和支持相關措施的落實。另外，患者出院時，責任護士對患者和家屬進行家庭PI延續管理知識的宣教，為后續預防及干預工作提供保障。

圖1 PISETI模型應用于PI管理中各團隊成員的職責分布圖

2 效果評價與結果

2.1 評價指標及方法

PI分1、2、3、4期PI及不可分期PI和深部組織PI[2]。院內獲得性PI發生率=同期住院患者中PI新發例數/統計周期內住院患者數×100%。統計模型應用前(2015年)和模型應用后1年(2016年)、2年(2017年)醫院內獲得性PI發生率。采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，計數資料比較采用x2趨勢檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2.2 結果

PISETI模型應用前后院內獲得性PI發生率比較見表1。

表1 PISETI模型應用前后院內獲得性PI發生率比較%

時 間PI發生率2期及以上PI發生率2015年0.256(70/27 312)0.179(49/27 312)2016年0.169(51/30 215)0.129(39/30 215)2017年0.160(60/37 464)0.120(45/37 464)x2CMH值7.1093.725P值0.0080.054

3 體會

PI的發生是一個動態變化的過程，影響因素和不可控因素眾多[16]，只有從正確評估到有效預警再到全面干預形成系統的管理流程才能盡可能減少其發生及危害。PISETI模型是根據臨床護理一線人員而開展的研究，包括患者、信息、標識、環境、團隊合作、家屬6個要素，涉及由評估到預警再到干預的全過程[7-8]。本研究將PISETI模型應用于PI的管理，開發臨床智能決策支持系統幫助臨床護士自動識別、處理和分析信息，提高Braden評分的準確率，快速有效提取“PI高風險”相關信息，結合護理部對全院護士的同質化培訓和更新教育，提高臨床護士判斷PI情況的正確率，為后續干預措施的落實打好基礎。同時在電子病歷的各個界面利用醒目的顏色對PI高危情況進行標識，高效推動多學科合作的進行，從而使PI的管理形成閉環，全方位減少PI的發生。此外，為患者提供良好的病區環境和文化氛圍，鼓勵和指導家屬共同參與，提高了PI預防和干預措施有效性的同時為家庭延續性護理打下了夯實的基礎。應用PISETI模型對PI進行管理后，2016年、2017年院內獲得性PI發生率較2015年有所下降，并呈持續下降趨勢，說明PISETI模型的應用可有效降低院內獲得性PI的發生，改善患者臨床結局。