康復路徑對老年冠心病PCI術后患者自我管理行為的應用效果

門丹丹，易紅梅，俞煒煒

浙江中醫藥大學附屬第二醫院，浙江杭州 310005

隨著生活水平提高和生活方式的改變，心血管疾病高居疾病發病率和死亡原因的首位[1]。冠心病被認為是威脅人類生命健康的重大疾病之一，在臨床治療上一般采用經皮冠狀動脈介入治療(PCI)及藥物治療等相結合的方式[2]，PCI術后的康復效果直接影響到疾病的預后。現代心臟康復理念[3]認為：心臟康復是通過運動處方、醫療教育、心理、營養、咨詢、患者教育等，使患者健康行為發生正向改變的一種綜合方案。Laskey等[4]研究證實，心臟康復可以降低患者動脈僵硬度，降低外周血壓及心率。但是多數老年冠心病患者不能堅持規律的有氧運動，不能合理控制飲食，沒有持續規律的藥物治療等，導致老年冠心病患者預后不佳。因此，PCI術后患者出院后的自我管理行為尤為重要。康復路徑是由醫護人員制訂的具有針對性的個體化治療方案，指導患者進行康復鍛煉，調動患者的積極性，提高患者在康復治療中的參與度，使患者的治療效果得到改善，加快康復治療的進度[5]。2017年7月至2019年1月，浙江中醫藥大學附屬第二醫院心血管科對行PCI的老年冠心病患者實施康復路徑干預，取得較好效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：符合WHO臨床命名標準化專題組提出有關冠心病的診斷標準[6]，入住浙江中醫藥大學附屬第二醫院且行PCI治療的患者；年齡≥65歲，思維正常，能夠進行語言和文字溝通；知情同意自愿參與本研究。排除標準：有精神類疾病者，有嚴重并發癥者，有氣管插管并使用鎮靜鎮痛藥者，存在交流障礙者。符合納入標準和排除標準的患者102例，按入院先后順序編號，再用隨機數字法分為觀察組和對照組，每組51例。在隨訪過程中，因疾病導致死亡及電話號碼更改等原因，對照組失訪3例、觀察組失訪7例，最終對照組48例、觀察組44例完成研究。對照組：男28例，女20例；年齡65～92歲，平均(76.42±7.09)歲；已婚44例，未婚4例；初中及以上學歷22例，小學以下26例；不穩定性心絞痛32例，急性心肌梗死14例，其他2例；合并高血壓26例，高脂血癥38例，糖尿病13例；按美國紐約心臟病學會[7]制訂的心功能分級標準評定心功能Ⅱ級29例，Ⅲ級11例，Ⅳ級8例。觀察組：男21例，女23例；年齡65～84歲，平均(74.68±6.71)歲；已婚41例，未婚3例；初中及以上學歷18例，小學以下26例；不穩定性心絞痛31例，急性心肌梗死11例，其他2例；合并高血壓30例，高脂血癥35例，糖尿病14例；心功能Ⅱ級 20 例，Ⅲ級 15 例，Ⅳ級 9例。兩組患者在年齡、性別、教育水平、心功能分級等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者住院期間均行PCI+藥物治療。藥物主要包括抗凝劑、抗血小板聚集藥、硝酸酯制劑、他汀類藥物、β受體阻滯劑等。

1.2.1對照組

給予冠心病常規護理及PCI術護理，進行入院宣教及PCI術后常規宣教等，其中包括用藥指導及術后飲食宣教等，出院時給予患者常規出院宣教。囑患者在出院后1個月、3個月、6個月、12個月定期來院復查。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上實施康復路徑干預。康復路徑表以時間為縱軸，分為4個階段。

1.2.2.1 第1階段

為院內階段。從PCI術后第1天開始，為期1～2周。本階段的主要任務是幫助患者掌握冠心病PCI術后康復知識，樹立其信心。每日根據康復路徑表上制定的內容對患者進行全面的評估及健康教育，評估患者生命體征、睡眠、飲食、大小便、情緒、服藥、活動等情況，床邊進行口頭健康宣教，教會患者心臟癥狀自我觀察方法和自我康復鍛煉方法等。對上述健康教育內容未掌握者進行重復教育，對已執行的內容打勾簽名。發放心臟康復日記本并教會患者填寫，內容包括血壓、血脂、血糖、體質量、服藥情況、飲食名稱及份量、運動時間、運動后心率、復診日期、檢查項目指標等。由醫生對患者進行心臟康復危險度分層[8]，分高危、中危、低危，然后根據中國康復醫學會心血管病專業委員會制訂的PCI康復程序制訂個性化的康復運動計劃。由責任護士定時組織開展病友交流會，通過患者記錄的心臟康復日記調整出院后活動、飲食等計劃。出院時發放患者出院后康復路徑表及健康教育指導手冊，要求患者家屬共同參與，指導家屬監督方法，告知患者家屬出院后按康復路徑表監督患者，每執行一項，打勾簽名。

1.2.2.2 第2階段

為出院后第1～2周。本階段由護理組長每周進行1次電話隨訪，告知患者門診復診的具體時間和流程，了解康復路徑表的執行情況。電話中督促患者堅持有氧運動，對患者運動、飲食、服藥等方面進行評估，針對患者存在的薄弱方面進行再宣教，根據患者反饋，調整其康復運動計劃。對執行較差的患者再次進行健康教育，督促患者按時填寫心臟康復日記。

1.2.2.3 第3階段

為出院后第7～6周。護理組長每2周電話通知患者門診復診時間及流程，及時了解患者健康狀況，在出院后第4周時，組織開展患者病友交流會，教會患者對健康狀況進行自我評估，查看康復路徑表的執行情況。醫生和護士利用幻燈片向患者講解冠心病相關知識。鼓勵患者在交流會上積極發言，找出階段性的不足之處，增加患者的參與度，增強患者自我管理的意識，指導患者正確實施康復計劃。根據患者復查及反饋結果，請醫生和護理組長共同調整患者的心臟康復運動方案。護理組長檢查并督促患者記錄心臟康復日記，通過進一步的心臟康復教育和治療，促進患者積極堅持心臟康復的治療計劃。

1.2.2.4 第4階段

為出院后7～12周。護理組長每個月電話通知患者門診復診時間及流程，在第8～10周時，組織開展患者病友交流會，護理組長查看患者康復路徑表的執行情況，根據患者反饋及心臟康復日記記錄情況，了解患者低鹽低脂飲食、服藥、堅持心臟康復計劃的執行情況，由醫生和護理組組長對患者的康復計劃進行針對性調整，幫助患者長期堅持心臟康復，提高患者二級預防的能力。

1.3 效果評價

1.3.1冠心病康復知識

冠心病康復知識評價表參考王瑞[9]設計的冠心病知識問卷調查表，根據2011年冠心病二級預防指南做了修訂。該評價表在使用前進行預試驗，測得其Cronbach’sα為0.824，內容效度指數為0.88。內容包括冠心病的基礎知識、飲食治療知識、運動治療知識、藥物知識及各種危險因素的監控知識等5個方面，共設置25題，其中基礎知識共設置6題，運動治療知識共設置4題，其余維度均設置5題。每題選項為知道、部分知道、不知道，分別對應1分、2分、3分，得分越低，表示患者對冠心病康復知識掌握越好。入院時、出院時及出院后第3個月復查時由患者填寫問卷調查表，對于沒來復查的患者進行電話隨訪由護士代為填寫問卷調查表。

1.3.2自我管理行為

采用任洪艷編制的自我管理行為量表[10]評定患者的自我管理行為，自我管理行為量表包括服藥依從性、生活方式的改善、危險因素的控制、康復鍛煉情況、定期隨訪執行情況、中醫保健等6個方面，共設置27題，其中服藥依從性、危險因素的控制及康復鍛煉情況各設置4題，其余維度各設置5題。采用likert 5 點計分法，按1～5分評分，沒有做到、很少做到、有時做到、經常做到、總是做到分別對應1分、2分、3分、4分、5 分，得分越高，證明自我管理行為越好。入院時及出院后第3個月復查時由患者填寫問卷調查表，對于未復查的患者進行電話隨訪，由護士代為填寫問卷調查表。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料用均數、標準差表示，計數資料用例數、百分率表示，所有數據均先進行正態分析，正態區間內數據對比采用t檢驗，正態區間外數據對比采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者冠心病康復知識得分比較見表1，干預后觀察組飲食治療知識、藥物知識得分低于對照組，比較差異有統計學意義。兩組患者自我管理行為量表得分比較見表2，干預后觀察組服藥依從性、生活方式的改善、康復鍛煉情況、定期隨訪執行情況4個維度得分高于對照組，比較差異有統計學意義。

3 討論

3.1 良好的自我管理行為在冠心病心臟康復中的作用

冠心病的治療不僅僅是發病后的積極血管重建，更重要的是注重全程心臟康復及二級預防[11]。患者出院后因為對疾病不了解、對飲食的控制能力差、對藥物的作用和不良反應的不明確等因素導致自我管理行為能力弱，對心臟康復的依從性欠佳，致使疾病反復，給生活質量帶來嚴重影響。研究認為，患者心臟康復的依從性與其冠心病康復知識水平呈正相關[12]，患者掌握冠心病相關知識越多，其生活方式、運動依從性等自我管理行為能力越強。Ghisi等[13]提出以自我管理理論、健康行為改變的心理理論等為基礎的教育課程可使患者對心臟康復相關知識掌握得更持久，改變患者的自我管理行為，從而達到降低心血管疾病發病率的效果。對老年冠心病患者養成良好的健康行為，提升自我管理能力起到了積極作用。

表1 兩組患者冠心病康復知識得分比較

表2 兩組患者自我管理行為量表得分比較

3.2 康復路徑可改善老年冠心病患者的自我管理能力

本研究對觀察組患者在常規護理基礎上實施康復路徑干預，應用康復路徑表對患者實施住院期間及出院后的持續護理干預。康復路徑表可以量化指標，清晰明了地指導各個時段的護理內容，了解患者的執行情況。在住院期間醫護人員根據路徑表的時間、內容對患者及家屬實施護理及健康宣教，加強服藥安全性及藥物知識的宣教力度，從而改善老年冠心病患者藥物知識的盲點，達到患者在理念上的改變，幫助老年冠心病患者建立長期自我康復計劃，從飲食、康復鍛煉、藥物服用等方面提升患者的依從性，增加患者對PCI術后康復知識的掌握水平，在改變飲食習慣，控制鈉鹽攝入，減少油脂攝入，合理搭配膳食等方面均有改善。患者出院后，通過定期隨訪，指導患者家屬監督患者按照康復路徑表執行，增加患者及家屬的參與度，在家屬的監督下，幫助患者更快速地步入出院后的自理生活，從而提高其對疾病的自我管理能力[14]。本研究結果顯示，冠心病康復知識量表中，觀察組患者干預后飲食治療知識(11.05±1.52)分、藥物知識(10.25±1.45)分與干預前飲食治療知識(13.11±1.43)分、藥物知識(13.16±1.24)分對比，得分明顯下降，患者掌握情況明顯提高，干預后這兩項指標與對照組比較有統計學意義。自我管理行為量表中，觀察組患者干預后服藥依從性(11.34±2.18)分、生活方式的改善(20.48±1.87)分、康復鍛煉情況(12.50±2.18)分和定期隨訪執行情況(13.50±1.90)分與干預前服藥依從性(7.43±1.82)分、生活方式的改善(17.86±2.70)分、康復鍛煉情況(8.11±0.99)分和定期隨訪執行情況(8.39±1.54)分對比，得分明顯上升，患者掌握情況有明顯的提高，干預后自我管理總分及服藥依從性、生活方式的改善、康復鍛煉情況、定期隨訪執行情況與對照組比較差異有統計學意義。但是本研究也發現，老年冠心病患者各種危險因素的監控知識、危險因素的控制方面改善不理想，這將是今后繼續努力的方向。