盆底肌鍛煉聯合健康指導對產后尿失禁的影響

李裙裙，董阮珍，周童童

溫州醫科大學附屬第二醫院，浙江溫州 325000

產后尿失禁(postpartum urinary incontinence，PPUI)是指孕產婦在妊娠或分娩后出現的小便無法自主約束而自遺者，主要為壓力性尿失禁，發生率達50%，嚴重影響了孕產婦的心身健康和生活質量[1]。盆底肌鍛煉是利用物理鍛煉的方法鍛煉盆底肌肉、筋膜等支持結構，同時增強尿道括約肌的力量，以加強盆底功能的恢復[2]。研究發現，盆底肌鍛煉可以提高PPUI孕產婦的控尿能力，改善其生活質量[3-4]，具有不受時間、地點與體位限制的優點[5]。但是，孕產婦因孕晚期身體笨重不適，或產后忙于照顧新生兒，導致盆底肌鍛煉強度和時間不足，從而增加了子宮脫垂和PPUI的發生風險。健康指導強調護士鼓勵和指導孕產婦主動參與自身的護理和康復訓練，通過護患之間的互動和影響，實現健康目標。本研究采用盆底肌鍛煉聯合健康指導防治PPUI，取得較好效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究已通過醫院倫理委員會審核，所有研究對象均簽署知情同意書。選取2017年7月至2018年6月在溫州醫科大學附屬第二醫院產科規律產檢及圍產建檔的208例孕產婦作為研究對象，采用隨機數字表分為觀察組和對照組各104例。納入標準：初次妊娠者；經彩超確診為單胎妊娠；孕周14～27周；對本研究知情同意，并自愿參加。排除標準：有盆腔或泌尿生殖系統手術史或腎臟疾病病史者，有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史者，有明顯生理缺陷、重大疾病或認知障礙者。對照組：年齡21～36歲，平均(29.87±4.12)歲；孕周14～27周，平均(25.77±3.67)周；體質量44.50～63.76 kg，平均(53.84±5.76) kg；文化程度，大專及以下48例，本科及以上56例；收縮壓(119.34±14.57) mmHg，舒張壓(85.23±13.65) mmHg；孕期嘔吐89例，便秘37例。觀察組：年齡21～35歲，平均(29.34±3.88)歲；孕周14～27周，平均(24.96±4.12)周；體質量44.21～62.83 kg，平均(54.92±6.13) kg；文化程度，大專及以下45例，本科及以上59例；收縮壓(123.29±14.81)mmHg，舒張壓(84.37±13.42)mmHg；孕期嘔吐92例，便秘41例。兩組孕產婦一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組

從孕28周開始，建立孕產婦個人檔案，由護士一對一指導孕產婦盆底肌鍛煉方法。孕產婦在孕28周后自行鍛煉，分娩后1周內建議停止鍛煉，分娩1周后恢復鍛煉。盆底肌鍛煉方法：鍛煉前排空膀胱，自行收縮肛門及會陰，開始時收縮會陰時間不少于5 s/次，然后放松10 s，每次間隔5～10 s，重復上述動作10～15次，接著快速用力收縮會陰肌肉，隨后立即放松10～15次，如此反復進行15～20 min，2～3次/d。鍛煉時間和體位不做要求，由孕產婦自行選擇時間，仰臥、坐位和站立均可進行。鍛煉時間根據孕產婦的耐受性可逐漸延長，告知孕產婦鍛煉過程中如有不適，建議立即停止收縮動作。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上實施盆底肌鍛煉的相關健康指導。從孕28周開始至產后6周內，由負責為孕產婦健康檔案管理和隨訪的專管護士定期每周隨訪1次，隨訪方式包括微信隨訪、電話隨訪或面訪，干預期間面訪至少1次，了解盆底肌鍛煉存在的問題，為其答疑解惑，并指導其定期進行盆底肌鍛煉及健康孕產方法。健康指導：從孕28周開始，由助產和盆底康復經驗豐富的護士進行每周1次孕產授課，合計12次課程，課程內容包括盆底肌群的構成和功能、妊娠和分娩對盆底肌群的影響、盆底肌群功能減退的主要影響因素和癥狀表現、盆底肌肉鍛煉的具體方法和選擇時機、如何有效防治PPUI、孕期體質量控制、排便訓練、膀胱功能訓練、尿急控制訓練等。若孕產婦不能如期上課，由專管護士在每周隨訪中及時向孕產婦普及該次課堂孕產知識，并給課后仍存在疑問的孕產婦詳細答疑。

1.3 評價指標

1.3.1盆底肌收縮能力

于產后6周由專管護士依照修正的Oxford SeMe盆底肌收縮力強度評分標準[6]評判兩組盆底肌收縮能力，檢查時專管護士將涂有潤滑劑手套的食指插入孕產婦陰道內，手指觸診位于陰道口內5 cm處5點及7點的位置，孕產婦在專管護士的口令下收縮肛提肌和陰道，另一只手放在孕產婦腹部，并告知孕產婦避免收縮腹肌。盆底肌收縮能力分為6級：0級指無盆底肌收縮，評為0分；I級表示盆底肌肉不穩定地收縮，評為1分；II級表示盆底肌肉收縮較弱，評為2分；III級表示盆底肌收縮中度伴輕度提升，評為3分；IV級表示盆底肌較強收縮伴提升，張力可持續，評為4分；V級表示盆底肌強擠壓力伴提升，并緊握檢查者手指，評為5分。盆底肌收縮力強度評分分值愈高表示孕產婦盆底肌收縮能力愈強，盆底肌收縮能力下降的標準為≤3分。

1.3.2PPUI發生率及嚴重程度

于產后6周由專管護士做1 h尿墊試驗，試驗一旦開始1 h內孕產婦不能排尿。試驗前，預先在孕產婦會陰處放置經稱重的干燥尿墊。試驗開始后孕產婦喝500 ml白開水，臥床休息15 min；再自行行走、上下臺階共30 min；然后坐立10次，用力咳10次，跑步1 min，拾起地面5個小物體再用自來水洗手1 min，共15 min。試驗結束時，將放置的尿墊稱重。評價孕產婦PPUI發生率和嚴重程度，1 h尿墊試驗陰性為無漏尿，漏尿量<3 g為輕度漏尿，3～10 g為中度漏尿，>10 g為重度漏尿[7]。PPUI發生率=漏尿出現的例數/研究對象總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組盆底肌收縮能力比較

兩組盆底肌收縮能力分級比較，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組盆底肌收縮能力評分為(3.41±0.78)分，對照組盆底肌收縮能力評分為(2.65±0.71)分，觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組盆底肌收縮能力分級和評分比較

2.2 兩組PPUI發生率及嚴重程度比較

觀察組PPUI發生率和嚴重程度明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組PPUI發生率及嚴重程度比較

3 討論

3.1 盆底肌鍛煉聯合健康指導可增強產后盆底肌收縮力

研究表明，孕產婦妊娠和分娩是盆底肌功能障礙的主要高危因素，如不及時進行有效的盆底肌鍛煉，隨著孕產婦年齡的增長和身體生理功能的下降，相應的并發癥如尿失禁、女性性功能障礙、盆腔臟器脫垂等也會越來越嚴重[8]。而持續有效的盆底肌鍛煉有助于改善盆底神經功能，增強盆底的控尿能力，從而增加盆底肌肉收縮能力，減少PPUI的發生。但是，由于孕產婦對盆底肌鍛煉重視不夠，方法掌握不到位，同時忙于工作或生活而忽略自身的鍛煉，大多數孕產婦不能進行持續有效的盆底肌鍛煉。在盆底肌鍛煉基礎上聯合全程健康指導可幫助孕產婦知曉盆底肌鍛煉的重要性，專管護士根據孕產婦自身情況與孕產婦共同制定鍛煉目標，且通過與孕產婦的互動與溝通，能夠及時糾正孕產期間存在的問題，幫助其掌握盆底肌鍛煉的正確方法，促進其持續有效地進行盆底肌鍛煉，提高鍛煉效果，增強產后盆底肌收縮能力。本研究結果顯示，觀察組盆底肌收縮能力明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2 盆底肌鍛煉聯合健康指導可降低PPUI發生率和嚴重程度

妊娠后激素水平變化有可能誘發PPUI，如孕激素、絨毛膜促性腺激素、松弛素等激素水平升高，可導致盆底組織間的膠原成分變性，對控尿機制產生損害，減弱尿道周圍肌肉的支持力[9]。同時，妊娠時增大的子宮或分娩可造成陰道及盆底支持韌帶或結締組織損傷、松弛，從而導致PPUI發生。研究發現，PPUI發生率與孕產胎數、孕產婦的年齡呈正相關，肥胖產婦及巨大兒是PPUI的危險因素[10]。隨著我國二孩政策的開放，經產婦和高齡產婦的人數明顯增加，PPUI發生率也相應增高。但由于孕產婦忙于新生兒照護而疏于自身康復護理，或受傳統坐月子思想限制而有意識地避免鍛煉行為，部分孕產婦進行盆底肌鍛煉的自主性和依從性不高，從而影響了盆底肌鍛煉的效果[11]。Ayten等[12]的研究發現，孕期和產后的健康指導可顯著降低PPUI的患病風險，并證明護士在其中發揮了積極的作用。本研究在盆底肌鍛煉的基礎上實施相關的健康指導，健康指導中的孕產授課有助于提高孕產婦對PPUI的認識，專管護士持續的每周隨訪，及時解答孕產婦的疑問，有效管理孕產婦孕期體質量，幫助孕產婦有效、持續地進行盆底肌鍛煉，降低了PPUI發生率，減輕了PPUI嚴重程度。本研究結果顯示，觀察組PPUI發生率和嚴重程度明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。