多學科協作模式在重度燒傷患者早期康復中的應用

姜巧明，汪芬華

衢州市中醫醫院，浙江衢州 324000

重度燒傷是指燒傷總面積大于30%或Ⅲ度燒傷面積大于10%，或合并較重的復合傷，或已發生休克或全身情況較重，或伴有中重度吸入性損傷。重度燒傷患者的創面往往需要3～6個月才能愈合，抗瘢痕攣縮和肢體功能的改善需要花費數年甚至終身[1]。重度燒傷患者常給予抗生素、抗酸、補充血容量等常規治療措施，更全面、系統的治療對重度燒傷患者來說非常重要。多學科協作模式是指多個學科人員組成的工作小組，針對某一疾病患者進行定期討論，以制定出更加全面、系統、準確的治療方案[2]。目前，國內外燒傷患者多學科協作康復治療多集中在創面愈合后的階段，缺乏對患者燒傷后至創面愈合前這一早期康復階段的關注[3-4]。錯過早期康復治療時機可能影響患者后續治療效果，不僅增加醫療費用，也會影響患者康復信心。因此，對患者實施全面、高效、專業的早期康復治療尤其重要。本研究在重度燒傷患者入院當天即應用多學科協作模式，以期提高患者的康復效果。研究取得一定的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：受到蒸汽、熾熱金屬、火焰、液體等熱力類型的燒傷；30%≤燒傷面積≤80%或深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積>10%；年齡≥18歲；意識清晰，具備完整表達能力；知情并同意參與該研究；燒傷后首次接受治療，入院前未接受其他治療措施。排除標準：早期治療失敗或燒傷后48 h內未進行有效早期治療者。衢州市中醫醫院2017年1月至2018年12月符合納入標準和排除標準的患者共60例，按住院時間進行分組，2017年1月至12月收治入院的30例患者為對照組，2018年1月至12月收治入院的30例患者為觀察組。對照組：男15例，女15例；年齡≤30歲7例，31～50歲16例，≥51歲7例；文化程度，初中及以下16例，高中及以上14例；燒傷深度，深Ⅱ度12例，Ⅲ度18例。觀察組：男17例，女13例；年齡≤30歲5例，31～50歲18例，≥51歲7例；文化程度，初中及以下18例，高中及以上12例；燒傷深度，深Ⅱ度13例，Ⅲ度17例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、燒傷深度等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組

按常規模式實施護理，患者入院后即給予常規治療、常規護理。常規治療包括手術治療、休克防治、抗感染、創面處理等，常規護理包括創面護理、心理護理、抗感染護理、補液護理、疼痛護理等。待創面愈合時，給予常規康復指導：指導患者注意體位擺放、包扎固定于功能位、患肢功能鍛煉，鼓勵患者自主活動等。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上給予早期多學科協作模式。

1.2.2.1 組建多學科協作團隊

由責任護士主導，組建包括臨床醫生、責任護士、心理咨詢師、康復治療師、營養師、社會工作者等在內的14人多學科協作團隊。多學科協作團隊職責：臨床醫生負責評估患者病情并制定具體治療方案；責任護士負責收集患者基本資料、檢查結果，對患者自理能力、疼痛情況進行評估；心理咨詢師對患者心理狀態進行初步評估和記錄，初步制定心理干預方案，待患者病情及情緒穩定后再進行干預和調整；康復治療師對患者受傷部位關節活動度(range of motion，ROM)、肌力、耐力、瘢痕、日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)進行評估，并制定實施方案；營養師結合患者燒傷面積、體質指數等情況，對患者營養狀態進行初步評估，并制定營養干預方案；社會工作者評估患者生活狀態、經濟情況、家庭氛圍、社會關系等內容。各成員將評估結果匯總至責任護士，協同臨床醫生總結并確定康復計劃。

1.2.2.2 制定康復目標

由團隊成員共同制定患者康復治療的三階梯康復目標，分別于入院時、創面基本愈合時、出院時建立早期目標、長期目標、終極目標，見圖1。

圖1 重度燒傷患者康復三階段目標

1.2.2.3 多學科協作工作流程

由責任護士分別于入院8 h內、每周三下午3點、創面初步愈合時、出院時等時間段組織團隊成員召開評價會，共同制定康復計劃。流程：團隊成員分別對患者進行評估，并將結果匯總至責任護士；責任護士主導，召集團隊成員召開評價會；團隊成員從各自專業角度出發，充分討論治療計劃期間可能出現的問題及改進意見，分別提出康復護理計劃的具體措施；由責任護士協同臨床醫生共同制定康復護理計劃；責任護士每周對患者情況進行3次評估，并將評估情況反饋至各成員。

1.2.2.4 制定康復護理指導方案

入院至創面愈合前：建立系統的燒傷知識教育培訓課程，幫助患者及家屬清楚了解燒傷知識，提高治療及護理的依從性；對患者采取伸展位體位擺放，限制水腫、預防萎縮；待患者恢復意識后，對其心理狀態進行評估，并給予針對性心理疏導；對患者機體機能進行評定，制定營養方案。每周進行3次效果評價，并進行計劃調整。創面基本愈合時：分別采取運動療法、壓力治療、矯形器肢具、物理治療、日常生活訓練、功能性作業療法、工作能力訓練等方式對患者進行康復訓練，鼓勵患者以正常的運動模式實現日常生活獨立；定期對患者進行心理評估和指導；營養師每周評估患者機體能量需求，給予專業的營養指導；社會工作者從經濟狀況、家庭關系、職業關系等方面給予指導。出院時：由康復治療師和臨床醫生根據患者情況共同制定康復計劃；鼓勵患者出院后嚴格執行康復計劃，積極投入社會生活；評估患者情況，制定長期營養計劃；給予社會團體支持。

1.3 質量控制

開展研究前，所有團隊成員均進行燒傷康復知識培訓，包括康復評估、心理疏導、社會支持等內容；患者入院后，由責任護士作為團隊組織者召集各成員召開首次評價會并制定康復計劃，康復計劃執行階段由白班責任護士協同團隊其他學科成員完成康復內容，其余時段由其他班次護士獨立完成康復護理工作。

1.4 效果評價

1.4.1住院情況

包括患者ICU住院時間、ICU住院總費用、ICU康復治療費用等住院情況。

1.4.2ADL

采用Barthel指數[5]對患者ADL進行評定，量表包括大便、小便、用廁、修飾、進食、轉移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡等10個條目，各個條目根據患者實際情況計分，滿分100分。根據總分分為3級：總分≤40分為重度功能障礙，需要他人幫助或大部分活動不能完成；總分41～60分為中度功能障礙，需要外界很大幫助才能完成日常活動；總分>60分為輕度功能障礙，能獨立完成日常活動，部分需要協助。得分越高表明患者ADL越好。Barthel指數重測信度系數為0.997，內部一致性信度Cronbach’sα系數為0.822。于入院時及出院時進行評價。

1.4.3生活質量

采用簡明燒傷健康量表[6]對患者生活質量進行評估，量表包括軀體功能(20個條目)、心理功能(30個條目)、一般健康狀況(15個條目)、社會功能(15個條目)4個維度，共80個條目，采用Likert 5級評分，根據“無”“略有”“中等程度”“很大程度”“極大程度”等選項分別記為0分、1分、2分、3分、4分，滿分320分，總分越高表明生活質量越好。量表各維度的Cronbach’sα系數為0.82～0.92。于出院時進行評價。

1.5 統計學方法

使用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差表示，比較采用獨立樣本t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院情況比較

兩組患者ICU住院時間、ICU住院總費用及ICU康復治療費用等情況比較見表1。

表1 兩組患者住院情況比較

2.2 兩組患者ADL比較

兩組患者入院時、出院時的Barthel指數得分比較見表2。

表2 兩組患者Barthel指數得分比較

注：觀察組入院時及出院時組內比較，t=9.080，P=0.000；對照組入院時及出院時組內比較，t=8.744，P=0.000。

2.3 出院時兩組患者生活質量比較

出院時兩組患者軀體功能、心理功能、一般健康狀況、社會功能等簡明燒傷健康量表評分比較見表3。

表3 出院時兩組患者簡明燒傷健康量表評分比較

3 討論

3.1 重度燒傷患者早期康復的重要性

臨床針對重度燒傷患者創面愈合前的早期康復治療關注較少，主要原因在于重度燒傷患者的病情往往較為嚴重，醫護人員多集中在創面治療方面，對營養、心理、康復等方面的關注度較少[7]。其次，患者的身體、心理都受到嚴重傷害，對早期康復的接受度較低，導致早期康復治療無法順利開展[8]。燒傷專家柴家科等[9]強調，在救治重度燒傷患者的同時，應開始早期康復治療，并貫穿于整個治療過程。及時有效的早期康復不僅對后續治療具有積極作用，也會增強患者康復信心，有利于患者早日回歸社會。

3.2 多學科協作早期康復模式可降低重度燒傷患者治療費用并提高生活質量

在臨床工作中，各學科人員的溝通協作較少，無法為患者提供全面化的康復治療方案[10]。多學科協作模式充分發揮各成員的專業優勢，針對患者個體情況制定全面、系統、準確的治療方案，有利于患者快速康復。何曉春等[4]研究顯示，多學科協作模式可縮短大面積燒傷患者的住院時間，并改善患者瘢痕狀態。燒傷患者多伴有不同程度的肢體活動障礙，ADL有所下降，同時往往因心理負擔重、外觀變化、康復時間久、活動受限等多方面原因，患者生活質量受到嚴重影響[11]。對燒傷患者來說，康復治療介入時間越早越好，因此，本研究借鑒了既往研究中的多學科協作護理經驗[12]，在患者入院后就開始實施多學科協作模式,即建立了以患者為中心、以護士為主導的多學科協作模式，充分發揮團隊各成員的專業優勢，將護理、診治、康復指導、心理支持有效結合，并通過“評估—討論—改進—處理—反饋”一系列過程，共同為患者制定全面、有效、專業的康復治療措施，在患者創面愈合前(即瘢痕還未增生前)就將康復措施貫穿于燒傷治療過程中。研究結果顯示，觀察組實施早期多學科協作模式后，患者ICU住院時間較對照組縮短，ICU住院總費用較對照組降低，ADL和生活質量也高于對照組，比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。這說明多學科協作模式能夠提高早期康復治療效果，降低重度燒傷患者治療費用，可在一定程度上促進患者恢復，提高ADL和生活質量。