經尿道前列腺增生腔內手術膀胱沖洗質量評價體系的構建

孟憲麗 曹潔 程欣 盛夏 鄭艷麗 陸小英

(1.上海長海醫院，上海 200433；2.海軍軍醫大學學員大隊，上海 200433)

良性前列腺增生癥(Benign Prostatic Hyperplasia，BPH)是中老年男性常見的臨床疾病之一，隨著年齡的增長發病率逐漸上升，最高可達60%～83%，經尿道前列腺切增生腔內手術是手術治療良性前列腺增生癥的最有效辦法，術后需對患者進行膀胱沖洗，防止血凝塊堵塞導尿管[1]。患者在行膀胱沖洗時可同時存在發熱、出血、膀胱痙攣、血壓偏低等臨床癥狀，以及疼痛、胸悶、知識缺乏等護理問題，護理難度大、護理需求復雜，護理質量評價較困難[2]。目前國內外缺乏全面、整體、規范的護理評價體系。本研究以Donabedian的“結構-過程-結果”三維質量結構模型為理論框架[3]， 在系統檢索國內外文獻、半結構式訪談、專家會議的基礎上，結合兩輪專家咨詢構建了經尿道前列腺增生腔內手術膀胱沖洗評價體系，并進行重要性賦值，旨在為護理管理者提供科學評價依據，為臨床護理工作者提供切實有效的執行標準。

1 研究方法

1.1文獻分析 2018年10-11月，研究者檢索中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方、維普、Cochrane、Pub-Med、Embase、Web of Science、CINAHL等數據庫中公開發表的中、英文文獻。中文檢索詞：“經尿道前列腺電切、經尿道前列腺切除、經尿道前列腺剜除術、鈥激光/綠激光/銩激光/等離子電切術，膀胱沖洗”“護理質量、質量指標、敏感指標、質量管理、持續質量改進、質量控制、質量評價、質量測量”英文檢索詞：“Transurethral resection of prostate” “Transurethral enucleation of prostate”“Holmium laser/green laser/thulium laser/plasma electrotomy”“Bladder irrigation”“quality of nursing care/quality indicators/sensitive index/total quality management/evaluation and quality improvement program/quality control/standard of care/benchmarking/quality assessment/quality metric”。初步檢索得到2 144篇文獻，剔除重復、不合格的文獻，滾雪球方法補充1篇文獻，最終納入5篇與經尿道前列腺增生腔內手術膀胱沖洗質量相關的文獻[4-8]。

1.2半結構式訪談 采用目的抽樣法，訪談截止至信息量飽和。選取上海市三級甲等醫院泌尿外科的7名醫生、10名護士進行半結構式訪談。共提煉出“消毒隔離”“病區環境”“探視人員管理”“病情評估”“物品準備”“護理措施”“并發癥預防”等7個經尿道前列腺增生腔內手術膀胱沖洗質量評價相關的主題。

1.3專家會議法 研究小組成員結合文獻檢索和半結構式訪談結果，擬定經尿道前列腺腔內手術后膀胱沖洗質量評價體系草案。然后由7名泌尿外科護理專家組成會議小組，對草案進行討論和修改。最后形成經尿道前列腺增生腔內手術膀胱沖洗質量評價體系，包括一級指標3個、二級指標7個，三級指標28個(結構指標4個、過程指標20個、結果指標4個)，每個三級指標都包含指標名稱、計算方法、資料收集方法和構建依據。

1.4專家咨詢法 根據專家會議結果，形成第1輪專家咨詢問卷。問卷內容包括4部分：(1)專家知情同意書。(2)基本情況調查表。(3)專家咨詢表，包括指標名稱、指標計算方法、指標資料收集方法、構建依據。采用Likert 5級評分法，進行計分。修改意見欄中專家可提出自己的建議及修改理由。(4)專家對咨詢內容的熟悉程度及評判依據。納入本科及以上學歷；中級及以上職稱；從事泌尿外科臨床護理工作10年及以上、泌尿外科護理管理工作5年及以上、泌尿外科醫療工作5年及以上；自愿參加的專家進行咨詢。通過面對面或郵件發放問卷，要求專家在1周內填寫返回，研究者及時對回收問卷進行意見匯總和數據整理，討論修訂后進行下一輪專家咨詢，為避免記憶影響的偏倚，兩次咨詢間隔20 d。 每一輪專家咨詢指標篩選需同時滿足重要性賦值均分≥4、變異系數<0.25。

2 結果

2.1納入專家組成員特征 本研究共進行2輪專家咨詢，共納入上海、北京、天津、寧波、武漢等11所三級甲等醫院的39名專家。 從事泌尿外科的臨床護理工作、護理管理工作和醫療工作的專家分別為20名、11名、8名；專家年齡為(39.11±3.11)歲；臨床工作年限為(13.72±6.14)年，泌尿外科工作年限為(13.51±7.26)年，具有15年以上工作經驗者達到48.71%；副高級及以上職稱22名(56.41%)，碩士以上學歷21名(53.84%)。

2.2專家可靠性評估 專家咨詢結果的可靠性評估包括積極程度、權威程度、協調程度。專家積極程度≥70%表示專家有較高的積極性。兩輪專家咨詢問卷的回收率分別為97.46%(39/40)、100%(39/39)，說明專家積極性較高。專家權威程度用專家權威系數(Cr)表示，Cr=[熟悉程度系數(Cs)+判斷依據系數(Ca)]/2，Cr>0.8說明專家有較大的把握。兩輪專家咨詢的Cr分別為0.816、0.817說明專家權威性較高。專家意見的協調程度可以判斷專家的評價標準是否存在分歧，主要通過變異系數(CV)和肯德爾協調系數W(Kendall'sW)表示，W值越大說明專家意見協調程度越高。專家意見協調程度，見表1。

表1 專家意見Kendall's W

2.3指標修訂結果 根據2輪專家咨詢，最終形成的經尿道前列腺切除術后膀胱沖洗質量評價標準包括一級指標3個，二級指標7個，三級指標32個(結構指標4個、過程指標22個、結果指標6個)，每個三級指標都包含指標名稱、計算方法、資料收集方法，指標修訂情況，見表2。

表2 指標修訂情況

2.4各級指標的重要性賦值及變異系數 見表3和表4。

表3 三級指標的的重要性賦值、變異系數和資料收集方法 分

續表3 三級指標的的重要性賦值、變異系數和資料收集方法 分

表4 一、二級指標的重要性賦值及變異系數 分

2 討論

3.1經尿道前列腺增生腔內手術膀胱沖洗質量評價體系構建的必要性及創新性 經尿道前列腺增生腔內手術是泌尿外科治療BPH的首選方法，術后膀胱沖洗能有效避免膀胱內血塊形成，保證導尿管引流通暢。膀胱沖洗的正確實施及護理能夠促進患者康復，提高護理滿意度[9]。近年來，關于膀胱沖洗的研究多集中在單一并發癥的預防、沖洗溶液效果比較、沖洗時機、沖洗方式等方面[10-12],缺乏能夠系統指導護理實踐的質量評價體系。經尿道前列腺增生腔內手術膀胱沖洗質量評價體系的構建一方面可以衡量膀胱沖洗護理質量的優劣，為護理管理者提供監督及持續質量改進的依據；另一方面也可為泌尿外科專科護士的培養提供理論基礎，從而大力發展專科護理隊伍[13]。符合“高護理特異性”“可操作性”“與護理質量密切相關性”的護理質量管理的發展方向。

3.2經尿道前列腺切增生腔內手術膀胱沖洗質量評價體系構建方法嚴謹、結果可信 Donaedian的“三維質量結構”強調評價醫療質量需從要素質量、環節質量和終末質量3方面進行，且被廣泛的應用于國內多個科室或單病種的護理質量評價指標體系，并且取得良好效果[14-19]。本研究以此為理論基礎，基于大量文獻回顧，運用頭腦風暴、專家會議、Delphi技術選出32項指標。4項結構指標包含了經尿道前列腺切增生腔內手術膀胱沖洗護理質量的基本要素。23項過程性指標是經尿道前列腺切增生腔內手術膀胱沖洗的服務項目及工作程序的評價指標。6項結果性指標能夠反映患者健康結果。本研究納入的函詢專家全部來自三級甲等醫院泌尿外科，多數專家具有10年以上泌尿外科工作經驗，精通且熟悉膀胱沖洗護理重點。兩輪專家咨詢的結果可靠，專家的一致性較高。

3.3構建的經尿道前列腺增生腔內手術膀胱沖洗質量評價體系具有臨床實用性與可行性 醫療機構認證聯合委員會(JCAHO)指出，護理質量評價指標應具備易測性、數據可及性、有效性、特異性、客觀性和靈敏性等幾大特征[20]。本研究構建的經尿道前列腺增生腔內手術膀胱沖洗質量評價體系指標與通用護理質量評價指標存在一致性，但實用性更突出。如結構指標方面，明確規定病區環境管理要求和探示人員人數上限，有效的預防了院內感染的發生。過程指標方面，本研究“過程指標”包括“病情評估”“物品準備”“護理措施”3個二級指標和20個三級指標，對沖洗臥位、沖洗液溫度的控制、沖洗顏色觀察方法、更換體位時引流裝置的處置等質量控制重點內容均進行了明確說明。結果指標中，涵蓋各種并發癥的發病情況，以及數據的獲取方式，使評價指標更具客觀性、實用性、特異性。