外周靜脈短導管選擇與置入的最佳證據分析

劉巧艷 朱麗群 周英鳳 李全磊 曹松梅 步紅兵 黃賢鳳 尹衛 鄭蘭平 閻蕾

(江蘇大學附屬醫院1.內分泌代謝科，2.老年科，3.護理部，4.泌尿甲狀腺外科 江蘇 鎮江 212001；5.復旦大學護理學院，上海 200032；6.約翰霍普金斯大學護理學院，美國 巴爾的摩 21205)

外周靜脈短導管(Short Peripheral Intravenous Catheters, SPIV)又稱留置針，作為臨床最常見的侵入性操作之一，在33%～67%的住院患者中使用[1-4]。一般情況下SPIV操作簡單，但其安全、有效使用也存在風險，穿刺失敗率達25%[5]，留置期間并發癥發生率高，其中套管堵塞發生率為19.39%～25.6%[6-7]，靜脈炎為1.5%～60%[8-9]，非發皰劑外滲為 0.1%～6%[10]。并發癥的發生使SPIV在達到期望的留置時間之前移除或替換，不僅干擾正常的藥物治療計劃，同時也導致患者舒適度下降、醫療費用增加以及住院時間延長[11]。選擇與置入作為SPIV使用的初始環節，不僅涉及使用適應證、導管型號和穿刺部位的選擇、穿刺時是否需要借助輔助設備等，在后期維護及并發癥預防方面也起到了關鍵作用。在臨床實踐中，國外對SPIV路徑選擇、穿刺困難患者的應對舉措、促進患者舒適、減輕痛苦等方面進行了大量而深入的探索，而國內對于此類研究鮮有報道，臨床實際操作與最新證據之間存在較大差距[3]。本研究通過總結SPIV選擇與置入的最佳證據，對準確把握SPIV的置管適應癥、對置管困難或置管失敗以及置入時如何減少并發癥，提供科學指導，促進靜脈治療護理的臨床實踐和質量改進。

1 方法

1.1證據檢索 以＂peripheral intravenous/peripheral venous/peripheral intravascular/peripheral intra-vascular＂AND＂catheter/line/device/cannulas＂ AND＂management/assessment/selection/insertion＂為英文檢索詞；以“外周靜脈短導管/留置針/外周靜脈/外周血管”“管理/評估/選擇/置入”為中文檢索詞。按照“6S”證據模型[12]，檢索BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute循證衛生保健中心數據庫(JBI)、Cochrane Library、加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses Association of Ontario, RNAO)、美國靜脈輸液護理學會(Intravenous Nurses Society, INS)、美國指南網(National Guideline Clearinghouse, NGC)、英國國家臨床醫學研究所指南庫(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)，醫脈通臨床指南網等。檢索時間為建庫至2018年5月。

1.2證據的納排標準 納入標準：研究對象為成人SPIV留置患者；涉及SPIV選擇與置入的研究；結局指標包括靜脈炎、滲出、套管堵塞、脫管和導管相關性感染的發生率、SPIV留置時間、穿刺成功率、SPIV使用率；研究類型為臨床決策、推薦實踐、最佳實踐信息冊、證據總結、指南(近5年)、系統評價、專家共識等；研究語種為英文或中文。排除標準：文獻質量評價不通過的研究(評價者需對每個評價項目進行打分或做出“是”“否”“不清楚”等判斷，并最終經過小組討論，決定該研究是納入還是排除[13])。

1.3文獻質量評價標準 指南采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation， AGREE II)[14]進行評價。證據總結的質量評價追溯證據所依據的原始文獻，根據文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。本研究共納入2篇證據總結[15-16]，提取的證據分別來源于1篇指南[17]，2篇系統評價[11,18]，3篇隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)[19-21]，系統評價采用系統評價評估工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR)進行評價，RCT采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心評價標準(2016) 進行評價[13]。

1.4文獻質量的評價過程 由2名研究者獨立按照相應文獻類型的質量評價標準對文獻進行分級和評價，出現無法達成一致的意見分歧，由第3名研究者(循證方法學專家)介入并達成共識進行納入或剔除。當不同來源的證據結論存在沖突時，本文所遵循的納入原則為循證證據優先，高質量證據優先，最新發表權威文獻優先[22]。

2 結果

2.1納入文獻的一般特征 通過對上述電子數據庫進行檢索，共檢索到40篇文獻。經篩選最終共納入3篇文獻，分別為INS 1篇[23]，JBI 2篇[15-16]。見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2文獻質量評價結果

2.2.1指南的質量評價結果 本研究納入2篇指南，1篇為INS指南[23]，另外1篇[16]來源于JBI證據總結中證據對應的原始文獻。各領域標準化百分比及2項綜合評價的平均得分,見表2。O'Grady等[17]的指南在第三維度標準化百分比為22%，作者指出該指南是在The centers for disease control and pevention (CDC)和Healthcare infection control practices advisory committee (HICPAC)發表相關方法學之前完成制作，可能存在缺陷，作者已考慮到指南制作的方法學問題，小組各成員討論后最終予以納入,見表2。

表2 本研究納入指南的方法學質量評價

2.2.2系統評價的質量評價結果 本研究共納入2篇系統評價，均為1篇證據總結[16]的原始文獻，Webster等[11]的研究在條目6“是否描述納入研究的特征？”、條目10“是否評價了發表偏倚的可能性”的評價結果為“否”外，其他條目的評價結果均為“是”。Fetzer[17]等的研究在條目1“是否提供了前期設計方案”、條目10“是否評價了發表偏倚的可能性”、條目11“是否說明相關利益沖突？”的評價為“否”外，其他條目的評價結果均為“是”。

2.2.3隨機對照研究的質量評價結果 本研究共納入3篇RCT，均來源于2篇證據總結[15-16]的原始文獻。Lenhardt 等[19]的研究在條目5“是否對干預者實施了盲法”、條目6“是否對結果測評者實施了盲法？”的評價結果為“否”外，其他條目的評價結果均為“是”。Rohm 等[20]的研究在條目1“是否對研究對象真正采用了隨機分組的方法？”、條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪？”的評價結果為“不清楚”，條目2“是否做到了分配隱藏？”、條目4“是否對研究對象實施了盲法”、條目5、條目6的評價結果為“否”外，其他條目的評價結果均為“是”。Fink等[21]的研究在條目2、條目5、條目6的評價結果為“否”，條目4的評價結果為“不清楚”外，其他條目的評價結果均為“是”。

2.3證據描述及匯總 對納入的證據采用“2016，INS證據等級系統”[23]和JBI循證衛生保健中心的證據推薦級別系統(2014版)[24]。對于來源于INS的證據，直接應用其證據分級和推薦級別的結果；對于其他非INS來源的證據則根據“2016，INS等級系統”，具體按照生成最佳證據所納入的原始文獻類型而定。根據證據的設計類型將證據等級劃分為I、 IA/P、Ⅱ、Ⅲ、IV、 V、法規。采用的研究設計越嚴謹，證據等級越高(I為最高級別，V為最低級別，法規具有強制執行能力的機構制訂的常規和其他準則)。同時，根據所采納證據的可靠性，將證據推薦意見分為2個級別，分別為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。

2.4最佳證據總結及分析 通過對成人SPIV患者選擇與置入的證據進行匯總，分別從輸液適應癥、導管及穿刺部位的選擇、患者教育、止血帶及穿刺部位的準備、麻醉劑的應用、置管困難或穿刺失敗的措施、導管更換及敷料固定8個方面進行了證據綜合，形成了18條最佳證據。詳見表3。

表3 外周靜脈短導管選擇與置入的最佳證據總結

續表3 外周靜脈短導管選擇與置入的最佳證據總結

2.4.1輸液適應證 證據中明確指出連續輸注的發皰劑不能使用SPIV，INS指南在抗腫瘤治療這一章節也指出對于靜脈推注或輸注的延長時間限制在30～60 min以內的發皰性藥物可以選擇一根短外周導管，但是應避免手背、手腕、肘窩、關節附近，以及有循環障礙或有淋巴引流和/或淋巴結清掃既往史的肢體，另外,禁止使用已經建立超過24 h的靜脈穿刺部位[23]。短期腸外營養(<2周)的可以通過SPIV途徑給予[25]。當治療周期>6 d，應使用中長導管或PICC[17]。

2.4.2導管及穿刺部位的選擇 INS指南指出對于大部分輸液治療選擇20～24 G的導管，管徑超過20 G的SPIV更容易引起靜脈炎，輸血時根據血管的尺寸同樣選擇20～24 G的導管，當要快速輸液時，建議使用一個更大的管徑。另外證據中指出首選前臂部位，可增加留置時間，主要來源于一項關于SPIV失效的風險因素評估[6]。外周靜脈穿刺部位選擇雖不能完全避開神經，但護理人員應識別SPIV置入涉及的靜脈、動脈和神經的解剖學位置和變異情況，神經損傷風險最高的靜脈穿刺部位。因為淺表、粗直，橈側的頭靜脈常用于外周靜脈置管，而Raphael等[26]繪制出上肢遠側末端疊加的33條神經與靜脈解剖圖，見圖1。從圖中可以看出，神經和靜脈交叉區的位置隨機，無法確定安全區，在這些區域，醫源性損傷橈神經的風險很大，為避免意外發生，應在橈神經感覺支出現以上刺穿頭靜脈，至少在橈骨莖突水平以上12 cm處穿刺頭靜脈。另外，證據中涉及特殊群體如慢性腎臟病患者，其上肢應該避免不必要的外周靜脈穿刺，加強與醫師之間的團隊合作，協商使用患肢上靜脈的益處和風險。

圖1 橈神經與頭靜脈分布圖

2.4.3患者教育 證據中強調與患者討論置管部位，順應患者的生活習慣，選擇非慣用手以提高患者的舒適度和安全感，充分體現人文精神。

2.4.4止血帶及穿刺部位的準備 在置入前促進血管擴張的方法包括利用血壓袖帶或止血帶在一定程度上阻止靜脈血流，或者利用重力作用(肢體置于心臟下方數分鐘)，讓患者松開和握緊拳頭，以及向下輕輕拍打靜脈[27-29]。2016 INS指南中對結扎止血帶的部位和時間未做祥細說明，我國2012年出版的輸液治療護理指南與實施細則中雖然指出止血帶的位置應在消毒范圍以外盡可能靠近穿刺部位，止血帶結扎時間不宜過長，以防出現局部血液循環障礙，40～120 s進行靜脈穿刺為最佳時間，但這兩條證據均為C級推薦[25]。

2.4.5麻醉劑的應用 關于局部麻醉劑應用的證據來源于INS 2016年發布的《輸液治療實踐標準》[23]和2018年JBI的證據總結，原始文獻為1篇系統評價，3篇隨機對照研究，為I級證據，B級推薦。一篇隨機對照研究顯示[20]，局部使用麻醉劑可以緩解16 G以上留置針的置管疼痛，對于其它型號的留置針則無統計學差異。關于SPIV局部使用麻醉劑問題，由于證據來源于不同國家、不同文化背景、不同學術組織，因此證據轉化時不能直接按部就班，復制于臨床，應充分結合管理者及決策者的意愿、本機構/科室現有環境條件，特別要尊重和傾聽患者及家屬意見。

2.4.6置管困難或穿刺失敗的措施 Lenhardt 等[19]的研究使用碳纖維加熱手套將手和前臂覆蓋15 min，結果局部變暖有助于SPIV的置入，減少了置管時間和次數，降低成本，提高患者滿意度。 Fink等[21]得出干熱技術第一次置管成功率是濕熱技術的2.7倍，且置管時間明顯少于濕熱技術。臨床上加熱技術的應用較少，關于加熱溫度、加熱裝置的選擇、患者安全性及有效性仍需進一步研究。

關于靜脈穿刺困難患者可視化技術應用的證據，當其他因素不要求中心血管通路 (Central vascular access device,CVAD) 時，采用血管可視化技術可提高外周靜脈置管的成功率，減少置入CVAD的必要。關于紅外線技術應用證據的原始文獻，有2篇涉及成人。一篇[30]是關于紅外線靜脈探測技術患者影響因素和效果的前瞻性觀察研究，研究結果顯示肉眼觀察組手背和前臂可見的平均靜脈數量為5.8(95%CI5.4～6.2)，紅外線組為9.1(95%CI8.6～9.5)，紅外線技術可使所有人群靜脈可見性增加。另一篇[31]是隨機對照研究，研究背景為急診，結果顯示常規組和紅外線組置管時間無統計學差異(98 s vs 119 s,P=0.24),穿刺失敗率、置管相關疼痛也無統計學差異，結論指出紅外線技術并不能改善非選擇性急診患者的外周靜脈置管。紅外線技術能夠實現血管可視化，將人體淺表靜脈投影到皮膚表面，協助護理人員快速找到合適穿刺的血管、判斷血管位置及走向[30]，但目前缺乏關于成人紅外線技術應用的隨機對照研究，關于紅外線技術適用的人群、裝置的不同之處、患者相關因素和使用紅外線設備前穿刺人員的技能水平都需要更多的研究來論證。

超聲技術為另一項血管可視化技術，推薦超聲技術可應用于任何置管困難的外周靜脈導管置入[32]，與傳統技術相比，超聲引導可減少成人急診單元外周靜脈導管嘗試穿刺的次數，降低成人重癥監護室導管穿刺失敗的風險[33]。Fields JM等[34]的研究發現，超聲引導下外周靜脈置管(20 G，4.8 cm)48 h后，32%的導管過早失效，24%因常規原因拔除，44%仍在使用狀態，成功留置率為0.63(95%CI 0.53～0.70)，置管深和選擇近端血管與超聲引導下外周靜脈置成功留置率低有關，建議謹慎選擇目標血管來提高置管成功率和留置時間。Elia F等[35]研究發現，普通長導管(20 G，5 cm)置管失敗率為45%，較長導管為14%(P<0.001)，長導管較普通導管有更長的留置率。

2.4.7導管更換 按臨床指征更換導管的證據來源于JBI外周靜脈導管置入的證據總結，原始文獻為2015年Cochrane Library的1篇系統評價[11]，研究表明按臨床指征更換外周靜脈導管可顯著節省醫療費用并使患者減少在缺乏臨床指征下常規更換導管而導致的疼痛，推薦臨床機構采納根據臨床指征更換SPIV而非72～96 h。

2.4.8敷料固定 對透明敷料過敏者，使用紗布固定導管,紗布敷料每天更換，透明敷料2～3 d更換1次，不粘或污染隨時更換[25]。無張力貼敷料減少黏膠相關性皮膚損傷。

3 小結

本研究總結了目前關于外周靜脈短導管選擇與置入的最佳證據，優化外周靜脈置管臨床路徑。由于本研究納入的證據文獻均來源于國外文獻，納入的研究對象和醫療服務系統存在著地域及文化差異，因此臨床工作者應用當前的最佳證據時，應與本醫療機構人力資源、可用設備與患者的需求緊密結合起來，解決臨床實際問題，促進臨床變革，為患者提供最佳的臨床照護。