公共平臺下集約式內鏡中心亞專科護理模式的構建與效果評價

方良玉 陳來娟 陳婷 趙艷 吳美鳳

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州 310009)

近年來，國內內鏡微創技術的高速發展, 診療水平逐漸接近國際標準[1-2]。與手術室洗手護士不同，內鏡護士作為內鏡醫生的“第三只手”，自身角色也由原來的內鏡醫生助手向內鏡診療的協作者與內鏡醫生的合作者方向轉變。內鏡護士與內鏡操作醫師配合默契,才能更好地完成內鏡手術操作,減少患者術中、術后并發癥的發生,確保患者的權益[3-4]，由此,對內鏡護士的專業水平也提出了更高的挑戰[5-6]。護理服務的內涵和外延不斷深化，亞專科護理已成為臨床護理實踐的重要形式[7]，開展亞專科護理可更好的利用在本專科領域的知識、專長和技術，為患者提供更精湛的護理服務[8]。我院內鏡中心成立于2013年，是本省最大的無痛內鏡中心，也是首批內鏡專科護士培訓基地，囊括了手術室外所有的腔鏡診療和有創診療。內鏡中心從2016年開始探索護理亞專科建設，逐步建立起一套以護理人員層級管理為基礎、以崗位設置為依據、亞專科特色安全護理為關鍵，注重專科護士崗位勝任力發展的多學科團隊合作下的內鏡護理亞專科運行模式，并在實踐中逐步完善，在護士臨床工作綜合能力、醫護滿意度、專科效益等方面取得一定成效。現將該模式具體內容報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院內鏡中心是由麻醉手術部主導下建立的集約式公共平臺，實施JCI標準下的三院區同質化管理，總建筑面積大于5 000平方米，攜手消化內科、呼吸內科、泌尿外科、腫瘤外科、婦科、超聲醫學科、血液科、骨科、耳鼻咽喉科、病理科、檢驗科、院感科等開展多學科團隊合作。目前開設診間38間，復蘇床位33張，年診療服務項目超過120,000項。內鏡護士共計39人，配有內鏡專科護理督導1人，其中女34名，男6名；年齡20～42歲，平均(29.13±6.75)歲；護齡1～31年，平均(8.71±7.77)年；內鏡工作年限1～18年，平均(5.31±4.67)年。學歷：碩士1名、本科10名、大專29名。職稱：副主任護師2名、主管護師16名、護師8名、護士10名、護理樓秘4名。

1.2方法

1.2.1內鏡中心亞專科護理運行模式的構建

1.2.1.1構建亞專科護理組織架構 根據內鏡中心面向獨立的麻醉科、消化內科、呼吸內科、泌尿外科、腫瘤外科、婦科、超聲醫學科、血液科、骨科、耳鼻咽喉科、病理科、檢驗科、院感科等科室，結合圍檢查期安全護理流程及各亞專科實際需求，組建4個亞專科護理組，分別為預檢復蘇專科護理組，內鏡專科護理組，洗消專科護理組，超聲及微創穿刺專科護理組。同時，內鏡專科護理組又根據疾病診斷系統分為消化內鏡專科護理組，膀胱鏡專科護理組，氣管鏡專科護理組，宮腔鏡專科護理組。內鏡專科護理組配備4名亞專科組長，其余各專科護理組配備亞專科組長1人。形成由護理部、麻醉科及醫療專科負責人-護士長-各亞專科護理組組長-各亞專科護理組組員構成的四級組織管理架構，實施醫療-醫技-護理三位一體的安全防護體系，以促進醫護合作一體化服務與發展。

1.2.1.2完善規章制度和流程 在強調圍檢查期患者安全文化建設的基礎上，為了保證各護理亞專科的有效運轉，中心完善了相應的規章制度和流程，如亞專科護士工作職責、團隊成員分工與職責、MDT會診流程等，從而確保了亞專科工作的有序進行。制定亞專科護士的崗位說明書，培訓制度，培訓和考核方案等，在亞專科組組長及專科護士崗位說明書中明確崗位職責、崗位任職條件、崗位職數及任職期限、考核周期等，做到有章可循、有理有據。

1.2.1.3搭建亞專科護理組人員梯隊 徐梅等[9]指出，建立亞專科管理模式的前提是各專科具有鮮明的專業特色及護理人員科學的管理方式。我院已實行的護理人員層級管理N1-N4及崗位管理為中心亞專科護理人員梯隊搭建提供了必要條件[10]。亞專科護理組組長要求具有主管護師及以上職稱、本科及以上學歷，在本專科工作時間≥ 5 年(實際出勤)、N3及以上能級，擔任院內、外教育訓練主講者，通過行政管理能力考核，具有美國心臟協會基礎生命支持培訓合格證書(BLS)，臨床綜合實踐能力及科研工作表現突出者優先。護理人員根據自己的意愿和專科特長申報亞專科組，各亞專業組在人員分配上實行雙向選擇競聘產生，經理論和操作雙項考核合格，并經各個專科組醫生認可后，相對固定配合人員，實行專人專攻。每個亞專業組固定組員2人。各亞專科組員按職稱、業務水平高低搭配，力求做到人力資源分配平衡[11]。新入人員進行各亞專科崗位的三步式規范化培訓，即基礎知識培訓，亞專科一對一導師制帶教培訓，成員團隊協作培訓。考核合格后進入其他亞專科組繼續學習。各專科培訓時間3個月，根據個人能力和考核標準進行各專科的結業考核。

1.2.1.4設置亞專科護理組長及組員崗位職責 亞專科組長崗位職責從組織管理，質量管理，人員管理、培訓、科研，協調管理和自我管理5個方面進行，(1)組織管理：在科主任和護士長的領導及業務指導下，負責亞專科臨床、教學、科研等方面的全面管理工作，根據科室工作計劃制訂亞專科具體護理工作計劃，負責亞專科護理工作的有序開展，按時完成月計劃、周重點，并定期做好工作總結和改進，持續提高護理質量,有效培訓和落實各項規章制度，完善亞專科護理制度建設。(2)質量管理：全面負責物品、藥品、器材的領取、保管及報損工作，做好成本管理。確保亞專科護理人員嚴格執行操作規程，加強責任心、改善服務態度、加強團隊合作，落實患者安全計劃，防止護理缺陷事故的發生。建立合理的工作流程，創造良好的工作環境，及時聽取意見，不斷提高患者滿意度，為患者提供優質護理服務。參加并指導危重及搶救患者護理，根據工作需要調度人、財、物力，保證救治和安全。定期組織召開亞專科護理會議，討論和分析當前亞專科護理工作中存在的重點問題，提出改進措施并落實。(3)人員管理、培訓、科研：落實崗位責任制，開展個體績效評估。負責員工考核工作，并將評價結果及時與員工面對面溝通和交流，以提高下屬員工的工作積極性和主動性，達到提升工作質量和效率的目的。指定有教學能力的亞專科護理組成員擔任帶教工作，負責指導輪轉、進修、實習人員的培訓，并落實教學計劃。組織本專科護理查房、業務學習和技術培訓。定期召開季度討論會、典型案例分析會等，對存在問題及時分析原因，運用PDCA或品管圈等方法對質量持續改進。帶領護理團隊開展新業務、新技術及護理科研工作，促進護理學科發展。(4)協調組織：與醫院職能部門、臨床科室協調患者服務工作，并不斷改進工作流程，滿足患者需求，確保患者安全。(5)自我管理：接受各項相關專業培訓和繼續教育，完成年度自我考評。了解本專科學術發展前沿，掌握專科新知識、新理念。掌握本專科的新技術、新手術，及時向科室其他同事介紹。

亞專科組員崗位職責：在亞專科負責人的帶領下，完成亞專科臨床、教學、科研等方面工作。從臨床照護，人際溝通，行政管理，教學紀律與個人品德方面進行，主要內容包括：遵守醫院及內鏡中心規章制度和操作規程；熟練配合亞專科內鏡治療，嚴密觀察和積極配合處理并發癥；做好中深度鎮靜患者的術后護理工作；為患者提供優質的內鏡治療照護。嚴格執行內鏡、器械的清洗消毒；做好職業安全防護。如期完成醫院和科室的培訓計劃并通過考核，掌握內鏡亞專科理論知識，在臨床工作中不斷提高技能，參與科室討論和部門的質量改進工作，能為科室發展提出建設性的意見和建議，有一定的帶教能力，指導新進人員、進修生及帶教護生等。

1.2.1.5開展亞專科護理組長及組員考核 亞專科組長及專科護士的考核包括工作匯報及民主測評兩部分，專科組長實行一年一度的工作述職匯報，參會人員為科室的所有工作人員，匯報時間為20 min/人。匯報內容為對一年來在臨床、教學、科研以及管理方面所做工作及取得成績的總結以及下一年的工作計劃。參與民主測評的人群包括內鏡中心護士、麻醉科醫生以及多學科合作團隊醫生，包括消化內科、腫瘤外科、泌尿外科、婦科、超聲醫學科等。護士長根據民主測評結果及工作需要對亞專科組長及專科護士進行調整，內鏡中心獎懲核算小組對優秀人員實施獎勵[9]。

1.3評價指標 本研究所有數據均從醫院數據庫第三方管理數據庫中導出，數據收集時間采用亞專科護理模式應用前后12個月的數據為準。

1.3.1內鏡護士臨床綜合能力評價 主要從內鏡護士理論知識測評和操作技能考核2個方面進行分析，理論和操作考核成績分為院級考核和科室考核兩個部分。由我院護理部每年對每位護士進行年度護理理論和操作考評。科內每半年對所有護士進行所在分層等級的理論成績進行測試，從科內統一試題數據庫中調取考核卷A,B。A和B試卷題目不同，均以百分制計算，難度相當，滿分為100分，測試時間均為30 min，采用現場考核法，成績錄入護理管理系統。鑒于內鏡工作的特殊性，除了常規護理操作技能考核外，科內對所有護士進行內鏡洗消操作考核。從護理部管理系統中調取亞專科護理小組設置前后的內鏡護士年度考評成績，科內考核成績進行數據分析。

1.3.2滿意度評價 滿意度測評采用第三方評價模式，主要從醫生對護士滿意度評價，護士對工作滿意度評價以及全院對特殊單元服務對象滿意度評價3個方面進行分析。醫生對護士的滿意度評價主要來自操作醫生，不包括麻醉醫師，本次共調查醫生36名；護士對工作滿意度評價是指護士入該科室3個月后，對目前所在科室的評價，共調查護士39名；護理特殊服務單元滿意度評價是指全院科室醫生、護士、工作人員對內鏡中心整體護理服務的滿意度測評，共84人參與評價。各滿意度評價表由本院質量管理辦公室制定，每季度采用OA院內網上不記名測評法，全院正式員工均有資格進行填寫。滿意度評價均采用Likert5分法計算，1分代表非常不滿意，5分代表非常滿意。從質量管理辦公室獲得亞專科護理組設置前后年度滿意度測評的數據進行效果評價。

1.3.3工作效益評價 主要從工作量、年度內鏡維修量、年度不良事件發生情況3個方面進行說明。從院內網科室管理系統獲得亞專科護理組設置前后年度數據。其中工作效益是指內鏡中心年度總工作量，該數據由醫務部根據每一年內鏡中心檢查出具完成報告份數為準；年度內鏡維修量是指年度內鏡維修總數由醫院臨床工程部出具的年度內鏡維修總數為準；不良事件是指角膜損傷，誤吸，跌倒與墜床，麻醉復蘇延遲出室等，由醫務部不良事件上報管理系統中導出的年度數據為準。

1.4統計學方法 采用Excel2007進行數據錄入，SPSS22.0進行數據處理。其中護士年度考核測試得分及滿意度評價得分為數值型變量，故采用(均數±標準差)的形式表示。工作量、年度內鏡維修量及不良事件發生情況等采用例及百分比表示。計量資料采用t檢驗、計數資料采用兩個獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗等進行描述。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1亞專科模式應用前后護士理論與操作測試得分比較 見表1。

表1 亞專科模式開展前后護士理論與操作測試得分比較 分

2.2滿意度評價 醫生對護士滿意度評價，護士對工作滿意度評價，全院對特殊單元服務對象滿意度評價結果，見表2-表4。

表2 亞專科護理模式開展前后醫生對護士滿意度測評 分

表3 亞專科護理模式開展前后護士對工作滿意度評價 分

表4 亞專科護理模式開展前后護理特殊單元服務對象滿意度調查 分

續表4 亞專科護理模式開展前后護理特殊單元服務對象滿意度調查？) 分

2.3亞專科護理模式開展前后工作效益評價 見表5。

表5 亞專科護理模式開展前后工作效益評價 例

注：(1)工作量中“其他”包括：骨髓穿刺、腫瘤超聲刀、包皮環切術、胃腸動力、膠囊內鏡、嗓音分析、體外碎石、門診小手術等總和。(2)年度內鏡數量為消化內鏡143條、其中胃鏡74條、腸鏡47條、十二指腸鏡6條、超聲內鏡5條、雙腔鏡2條、消化治療鏡9條、電子氣管鏡12條、內科胸腔鏡2條、纖維支氣管鏡2條、硬質支氣管鏡2套、膀胱鏡軟鏡11條、硬鏡17條。

3 討論

3.1開展亞專科護理模式有利于提升內鏡護士臨床綜合素質能力，突顯護士專業化水平 醫學分科的亞專業化，迫使亞專科護理成為臨床護理實踐的重要形式[7]，護理亞專科向專、深、細、精的方向發展[12]。俞靜嫻等[13]認為，護理亞專科建設使護理向專業化方向聚焦，全方位提升了亞專科護士的實踐、教學、管理、科研等綜合能力。開展亞專科護理模式后，護士得到規范化的專科基礎培訓和專科特色技能培訓，使其不但掌握專科基礎的理論與操作，對所在的亞專科相關知識和技能有更深層次的學習和臨床護理實踐，促進護士主動學習，不斷自我完善。由亞專科組長及亞專科護士首先參加亞專科新技能、新知識的培訓及學習，使其在各自的領域中取得了更大的成績，大大提升了亞專科護士專業化水平及不斷自我發展意識。本研究結果顯示：亞專科護理模式開展實施后，護士在理論和操作技能測試上均得到不同程度的提高(P>0.05)；與此同時，亞專科護理模式構建后，她們更有意愿去學習專科更為全面的理論與操作，如急救知識技能、感染知識技能、內鏡洗消專業知識與技能等，從而進一步完善亞專科的圍檢查期護理，為患者提供更為精準化、個體化的護理服務[8]。

參與式管理工作模式有助于護士更好地適應工作，通過亞專科小組主動參與持續質量改進、組織及協助開展臨床帶教及科研工作，構建良好的自我價值觀，特別是來自醫生對其在臨床工作中的地位及成就的認可，使其獲得更多的成就感，找到自我實現和職業發展的機會[14]。本研究結果顯示：亞專科護理模式開展后，更多護士表示她們被給與了關注、鼓勵、關心和支持，也受到了肯定和贊揚。可見，亞專科護士模式的開展有利于提升護士的職業認同感，而員工工作滿意度與其工作行為呈正相關，員工滿意度高時，可能會有積極的工作態度。研究表明，護士的工作滿意度與護理管理者的領導風格息息相關。

3.2亞專科護理模式的開展有利于提高醫生及患者滿意度，提高護理服務質量，深化優質護理內涵 在醫療精細劃分、技術飛速發展的今天，護士與專科醫生之間若缺乏密切合作與有效溝通，合作默契度低，容易導致配合不規范，甚至延誤檢查時間，難以滿足各專科細化后對醫護配合質量提出的更高要求，從而降低醫護人員對工作及同行的滿意度[15]。護理專科化發展作為臨床實踐的核心[16]，保證或者在一定時間內促使亞專科護士在某一專科領域進行深入學習和研究；及時更新專科知識、掌握各專科手術的發展和變化，有利于護士熟悉專科儀器設備操作規范流程、專科檢查的配合流程、圍檢查期護理流程及專科特色護理配合等，減少了因專科檢查類型的變化導致的工作適應性和空間性的疲憊感。檢查配合的專業性得以確保，有利于提高配合質量，同時也促進護士與內鏡操作醫生的默契程度。本研究結果顯示，亞專科護理模式開展后，實施亞專科化醫護團隊合作，醫生對護士總體配合能力的滿意度評分從3.41分提高到4.70分，對護士儀器操作熟練性、物品準備充分性、專業知識完整性及專業技能的水平等方面滿意度評價顯著提高(P<0.05)。

關晉英[17]認為，開展優質護理服務，拓展護理服務范圍，注重基礎護理和專科護理的發展，才能在醫療改革中求生存、謀發展。開展亞專科護理模式后，護士更注重患者圍檢查期的整體護理，使得臨床護理實踐更加精準化，患者檢查交接更為順暢和完善，患者物品遺漏或準備不充分等事件發生明顯減少，患者的服務體驗進一步改善，患者對護理服務的滿意度顯著提高(P<0.05)。專科護理質量管理更加科學化，使得醫院臨床科室對內鏡中心工作人員整體滿意度評價也得到了提高(P<0.05)。

3.3開展亞專科護理模式有利于降低科室成本，促進經濟效益的提升 在亞專科護理模式建設過程中，建立專科儀器使用和維護保養的檔案，專科特殊耗材設立了計劃性的申請，由亞專科護理組長向護士長提出申請計劃，護士長再向醫院采購部提出申請計劃購買。一方面，避免耗材申領不正確或耗材存貨不適宜，減少了科室不必要的成本浪費；另一方面，保障了耗材的及時使用和更新，減少了檢查項目的漏收費或錯收費，為專科發展提供后勤保障和支持。開展亞專科護理模式后實施相對固定的人員，配置固定的專科檢查診間，開展實施儀器設備、專科物品、藥品，專冊清點，消毒維護和登記。開展專科操作，配合相對固定的專科醫生，使專科儀器設備使用保養合格率提高。本研究表明，開展亞專科護理模式后，年度內鏡維修數量較開展前明顯降低(P<0.05)。可見，亞專科護理模式的開展有利于減少因保養不對而導致的損壞，延長儀器設備使用壽命，減少了因儀器設備等問題導致的患者檢查時間延遲情況，提高了醫生和患者的滿意度，年度內鏡工作量得到了提升。亞專科護理模式的開展使得專科管理精細化、標準化，提高了專科儀器設備、器械的管理質量，降低了消耗，為醫院科室節約了成本。

綜上所述，內鏡中心亞專科護理模式的開展是醫學亞專業化快速發展下，護理亞專業化成為臨床護理實踐發展策略和方向下的新型護理模式，但與我國開展較為成熟的糖尿病、ICU、造口等學科相比，目前內鏡護理缺乏高素質的專科護理人才，專科化培訓方案尚處于論證階段。因此，需要廣大護理人員的共同努力，建設具有可推廣性適用于中國國情的內鏡護理亞專業化模式。

(感謝參與本研究的所有醫生和護士的支持)