淺談公立醫院內部控制存在的問題及對策陳力

張春麗

一、引言

內部控制是通過流程實現制衡，為實現有效防范風險提供合理保證的過程。內控之形是流程，之神是制衡，目標是風險防控。通過干預目標的實現，制定制度，實施措施和執行程序來對單位的經濟活動的風險進行防范和管控。

我國公立醫院普遍重醫療輕管理，大多數公立醫院都沒有行之有效的內控體系，更缺乏有效的監督機制。醫院的內控建設已箭在弦上。

二、醫院內部控制體系存在的問題

（一）領導重視度不高

公立醫院有些管理者沒有認識到內控的重要性，一味追求醫療的發展，嚴重影響了內控的發展與實施，進而難以全面提升經營效率。往往認為內控只是財務人員應該了解和落實的，醫院的某些科室甚至對內控的內涵知之甚少。內控機制的落實效果不好，造成醫院在生產經營過程，相關的決策及制度策略未得到貫徹執行，制約到醫院財務管理效率的提高，影響了醫院的長遠發展。

（二）忽視醫院經濟活動的風險

在醫院的運營過程中，因權責分工不明確產生了很多問題。相關工作者的責任心淡薄。財會危機預防策略不當，當產生問題和不足時僅能采用事后補救策略，阻礙成本管理效果的提高。再加之監督制度缺失，很難有效預防風險，影響醫院成本管理質量的提升。

（三）醫院未將內控流程化，制度化

目前我國公立醫院大部分沒有內控體系，即使某些醫院已有內控體系，但是內控體系不完善，更沒有發揮過實質性的作用。醫院的內部控制不能遵循相關制度，各項活動隨意性很大，如果不制定科學的業務制度將會影響醫院的良好發展。

（四）部門科室之間無法有效溝通

公立醫院內控信息公開度較低，數據與信息的保密，造成各崗位工作人員無法認識到內控的重要性。同時各科室工作人員也認為內控是管理層需要了解和實施的。不同科室之間也不共享信息，對內控決策的有效性和科學性造成了不良的影響，制約了公立醫院內控的發展。

三、醫院優化內部控制體系的策略

（一）培育和增強了內控意識

組織多種方式的學習討論會，同時部門領導和科室主任以及相關人員要積極主動學習內部制度。成立以一把手為領導的內控工作小組。建立HRP系統，落地內控管理規范，特別是耗材管理的SPD系統規范了高值耗材的內控管理程序。優化了內部機構，明確職責權限，將權利與責任落實到各責任單位。梳理了重大事項議事決策制度，明確了集體和個人決策范圍和權限。將責任落實到事、到人。拒絕推諉，提高工作效率。

（二）構建全成本核算體系，完善風控預算制度

（1）運行成本居高不下是每個公立醫院所面臨的管理難題，尤其針對我院這種大型三甲醫院而言，成本控制更是醫院內控、精細化管理的核心所在。HRP系統協助醫院構建了從醫院成本、科室成本、診次成本、床日成本、項目成本到DRG病種成本的全成本管理體系，為醫院經濟運行算一筆明白賬，理清醫院、科室、項目、病種成本結構情況，找到成本控制點，有效服務于醫院成本控制策略，并為政府醫療服務價格政策提供數據支撐。一體化HRP系統的構建，實現醫院財務與業務的深度整合，將整個醫院經濟運行鏈條融為一體，充分滿足財務對醫院經濟運行過程進行跟蹤、監督和分析的需要，進一步提高財務核算效率，將財務人員解放出來更多參與醫院經濟業務過程控制中去，全面參與醫院業務運營，實現從傳統記錄、核算型到戰略型的財務管理職能轉變，提高了醫院戰略決策的正確性、經營決策的準確性、預算控制的合理性和業務管理的一致性。

（2）一是內控體系建設環節的風險評估，編寫風險清單，使內控制度的設計體現風險導向。二是建立專門的、經常化的風險管理制度，對風險實行動態管理。

同時預算作為戰略管理工具統籌資源投放策略，構建全面預算信息化管理體系，實現“全方位、全過程、全員”的預算管理，即涵蓋收入、支出、項目、采購及資本性支出的全方位預算管理，覆蓋預算編制、預算執行控制、預算調整、執行分析的全過程預算管理，包括醫院級、歸口管理級、業務科室級的全員預算管理，做到預算編制有目標、預算執行有監控、預算完成有評價、評價結果有反饋、反饋結果有應用。

對預算管理的資金支出實時控制機制：（1）針對采購及資本性支出：主要是藥品、材料以及資產設備采購。業務發生時系統自動判斷是否在預算范圍內，采購訂單審核必須關聯預算、合同;（2）針對成本費用性支出：主要是日常經費支出、科研經費、專項資金等，醫院對此類資金支出業務采取嚴格預算控制的方式，即超預算不允許發生、如需發生必須走預算調整流程。各級預算責任主體通過系統可實時查看預算執行情況、可用額度，借款/報銷行為通過信息系統填制單據并自動接受預算剛性控制，超預算無法填制單據。

（三）應再造醫院內控業務的控制流程

重視“集體決策”流程。首先是根據醫院三重一大集體決策制度，明確集體決策機構（黨委會、院長辦公會）決策的邊界和范圍，規范集體決策流程。明確個人決策中院長、分管院長、部門負責人的業務審批和財務審批的范圍和權限，規范審批流程。根據需要，在重大項目、重大采購等控制流程中，適當增加一些咨詢性、參謀性、評審性的流程，確保領導決策的科學性。強化審批權的業務審核和財務審核程序，提升審核的質量和效果。在流程再造中強化部門間的協調性。健全醫院單位層面和業務活動層面的內控制度和流程。比如在收支業務基本制度中明確收入管理、支出程序管理、資金支付管理、票據管理、銀行賬戶管理、收入及支出分析管理、會計檔案管理等環節，另外，通過二級制度進一步細化具體操作，體現醫院業務特色，在收支業務基本制度下，制定出入院管理制度、科主任基金管理實施辦法、醫療服務價格管理實施辦法、醫藥收費復核實施辦法、醫療服務收費投訴處理實施辦法、收費管理責任追究制度、藥品價格調整管理規定、新增醫療服務項目價格管理辦法、科研經費管理辦法、科技活動獎勵辦法、研究生津貼發放規定、進修醫師收費規定、來院進修人員進修費用減免管理規定、科技經費的管理暫行辦法等具體的二級制度和流程。

（四）加強醫院的信息化建設

（1）利用信息化管理：基于預算管理的資金支出實時控制機制，針對采購及資本性支出：主要是藥品、材料以及資產設備采購。業務發生時系統自動判斷是否在預算范圍內，采購訂單審核必須關聯預算、合同。針對成本費用性支出：主要是日常經費支出、科研經費、專項資金等，我院對此類資金支出業務采取嚴格預算控制的方式，絕不允許超預算的情況，如必發生則匯報領導打報告按流程調整預算。各級預算責任主體通過系統可實時查看預算執行情況、可用額度，借款，報銷行為通過信息系統填制單據并自動接受預算剛性控制，超預算無法填制單據。

（2）利用信息化分析：醫院的發展離不開強大的信息軟件的支撐，據統計一家公立三甲醫院就有大大小小近百的信息系統。而各系統又難以實現數據連通。造成了一個個信息孤島，給相關人員對醫院的經營分析造成了較大的困難，無法給醫院管理層提供真實有效的數據，以供決策分析。

四、結束語

在新醫改背景下，醫院不斷完善內控體系，加強各科室領導及工作人員的內控意識，保證醫院的健康運行，降低風險，實現效益的最大化。同時進一步推進內控管理信息化，更加注重風險的控制，進一步做好制度評估和風險評估。建立全面績效評價體系，加強工作績效、管理績效的管理，提高效能。重視戰略性內控建設，推進醫療業務和管理智能化發展。

參考文獻

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