慢性乙肝肝纖維化危險因素及Fibroscan檢測影響因素研究

李欽，吳君，王軍，梁躍東通訊作者

1.貴州醫科大學附屬醫院感染科，貴州 貴陽 550004；2.貴陽市公共衛生救治中心肝病科，貴州 貴陽 550004

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是我國及全世界廣泛流行的主要傳染病，發病率高，可進展為肝纖維化(liver fibrosis,LF)、肝硬化(hepatic cirrhosis,HC)、肝衰竭甚至肝細胞癌[1]。研究表明[2]肝纖維化是CHB病情演變的病理學環節，也是發展為肝硬化甚至肝癌的必經之路，早期發現和干預肝纖維化可得到控制甚至逆轉，故及時評估肝纖維化程度對CHB臨床診治及預后具有重要意義。本研究旨在通過分析肝組織活檢與FS診斷CHB肝纖維化的臨床價值，并分析肝纖維化危險因素，各臨床指標對LSM值檢測的影響，為評估CHB肝纖維化程度及進一步開展FS無創檢查肝纖維化提供更為充分實驗依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年5月至2018年10月期間在貴陽市公共衛生救治中心肝病科住院治療CHB患者納入研究，納入研究的患者符合CHB的診斷標準[3]。排除慢性乙型肝炎病毒以外其他嗜肝病毒感染及寄生蟲所致肝炎、藥物性肝炎、酒精性、非酒精性、自身免疫性、中毒、遺傳代謝性肝病、肝硬化、肝細胞癌等患者。納入研究患者共305例，其中男183例，女122例，年齡15-65歲，均完善肝組織活檢、FS檢測及其相關血清學檢測。

1.2 方法 (1)病理檢查：使用美國巴德活檢槍，運用針具型號18G進行肝組織活檢，在彩色多普勒超聲引導下經皮穿刺獲取肝臟組織標本，肝組織長度＞1 cm，肝組織標本用10%甲醛液固定，常規脫水、石蠟包埋，連續切片(厚約4μm)，常規蘇木精-伊紅(HE)染色及Masson染色，光學顯微鏡下觀察，參照2015年《慢性乙型肝炎防治指南》進行肝臟病理分期及纖維化分級。(2)血清學指標檢測：血清谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、膽堿酯酶(CHE)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)用貝克曼庫爾特AU5421全自動生化儀檢測，血紅蛋白(HGB)、白細胞(WBC)、血小板(PLT)用希森美康XE5000檢測，凝血酶原活動度(PTA)、凝血酶原(PT)、部分凝血酶原(APTT)、纖維蛋白原(FB)、凝血酶原時間所測國際標準化比值(INR)用希森美康CA7000凝血儀檢測，用ELISA方法檢測乙肝e抗原(HBeAg)。(3)Fibroscan檢測：采用法國Echosens公司肝纖維化掃描儀檢測患者肝臟硬度LSM值，檢測方法參照用戶手冊。于患者空腹狀態下進行，取仰臥位，上肢上伸，充分暴露腹壁，探頭均勻涂抹耦合劑，選取右側前線至腋中線第7、8、9肋間為檢測區域，測量深度為25-45 mm，連續檢測，每位患者有效檢測次數10次，取中位數為最終測定結果，要求最終檢測成功率＞60%，四分位間距低于測量值中位數1/3，測量結果以LSM表示，單位為彈性值(KPa)。

1.3 統計學處理 用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析處理；采用Spearman’s分析相關性，Logistic回歸進行肝纖維化的多因素分析，多元線性回歸分析LSM值的影響因素，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 FS檢測肝纖維化各期LSM值與病理分期相關性分析 肝組織活檢提示肝纖維化病理分期S1期235例，S2期28例，S3期42例，FS檢測LSM值分別為S1期(8±4)，S2期(11.4±5.1)，S3期(23.5±16.2)。兩者之間具有相關關系(r=0.539，P=0.000)。

表1 肝纖維化多因素Logistic回歸分析結果

2.2 肝纖維化的多因素Logistic回歸分析 結果顯示性別、ALP、CHE、DBIL、FB、PLT、WBC、HGB、HBeAg是肝纖維化的獨立危險因素(表1)。

2.3 LSM值影響因素的多元線性回歸分析 結果顯示CHE、DBIL、PTA、PLT為影響LSM值檢測具有統計學意義的獨立預測因子。根據標準化系數大小依次排序為DBIL、PLT、PTA、CHE，它們對LSM值檢測的影響作用促漸減弱。回歸模型總體上具有統計學意義。該回歸模型決定系數R2=0.492，校正后決定系數R2=0.450，提示該模型具有良好的擬合度(表2)。

表2 LSM值影響因素的多元線性回歸分析結果

3 討論

肝纖維分期的判斷對CHB的診治有著深遠影響，目前一直以被譽為“金標準”的肝組織活檢來判斷肝纖維程度，但由于其存在的缺點，臨床應用中使用并不廣泛。因肝組織的再生能力強，故肝纖維化是一個動態演變與修復的過程，而僅一次或兩次肝組織活檢并不能全程掌握肝纖維化的進展。故需要尋找有利于動態觀察及對患者影響小、安全的肝纖維化檢測工具。研究證實FS檢測肝纖維化的準確性，使得大約50%-60%的患者避免肝組織活檢的有創檢測，準確率在80%以上。本研究表明，CHB患者LSM值與肝纖維化病理分期具有相關性，隨著LSM值增加，肝纖維化病理分期隨之增加，LSM值在S1期，S2期，S3期與所對應肝纖維化病理分期變化同李振挺等[4]研究結果相似，并根據纖維化分期的不同，得出不同病理分期S1-S3所對應的LSM值大致檢測范圍分別為8±4Kpa、11.4±5.1Kpa、23.5±16.2Kpa。由此可見，與肝組織活檢相比，LSM值檢測評估肝纖維化程度具有一定指導作用，兩者評價肝纖維化程度具有吻合性，但依據新版專家共識指出，采用Fibroscan評估肝纖維化程度，還需考慮ALT、膽紅素等因素影響，在不同情況下，評估肝纖維程度的LSM界值不同。

同報道較多[5]的ALT作為影響肝纖維化檢測的較大因素相比，通過Logistic回歸分析及多元線性得出CHE、DBIL、PLT均為無創檢測肝纖維化的獨立影響因素及肝纖維化的危險因素，這提示能夠更好推廣無創FS檢測。CHE可評價CHB患者的肝臟儲備功能，當肝實質細胞損害后，肝臟合成能力下降，CHE隨之下降。并有研究得出[6]CHE的活力下降，與肝損害程度一致，本研究得出CHE與肝纖維化病理分期、LSM值相關；通過多元及Logistic回歸分析得出CHE分別為LSM檢測肝纖維的影響因素及肝纖維化的危險因素。故評估肝纖維化的嚴重程度時，CHE的影響不易忽視。肝臟合成功能受損，促血小板生成素(TPO)減少，其次由于門靜脈壓升高，脾功能亢進，導致外周PLT生成減少。本研究發現PLT無論在LSM值檢測還是肝組織活檢評估肝纖維程度中，均提示為影響慢性乙肝肝纖維化評估的重要因素，隨著肝纖維化加深，PLT下降，與肝纖維化變化呈負相關，與既往研究[7]一致。CHB患者黃疸是其主要臨床表現之一，由于受損肝細胞對膽紅素的攝取、結合能力降低，無法完全將IBIL轉化為DBIL，導致膽紅素在肝內膽管受壓，引起排泄障礙，因此出現肝細胞黃疸，表現為TBIL、DBIL、IBIL均有升高，同岳曉粉等[8]研究結果相似，TBIL、DBIL、IBIL均影響肝纖維化檢測。而在兩種回歸分析中發現DBIL為獨立的影響因素，而這有可能是肝細胞腫脹、壞死導致DBIL升高，從而影響肝纖維化檢測。

綜上所述，FS對慢性乙肝肝纖維化評估與肝組織活檢評估肝纖維化程度具有較好的吻合性，但需綜合考慮其所受各種因素的影響來判斷其檢測結果，同時根據相關指標變化，可判斷為發展肝纖維化的危險因素。