盲置鼻空腸管與常規(guī)經(jīng)鼻置胃管在重癥醫(yī)學(xué)科臨床應(yīng)用探討

單晴晴，孟曉燕

徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院/徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221006

目前，反流誤吸是重癥醫(yī)學(xué)科防治肺部感染的難點(diǎn)及重點(diǎn)之一，而鼻空腸管的廣泛臨床應(yīng)用，對防誤吸有著十分重要的意義［1-2］，誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)用后肺部感染率的下降已得到臨床認(rèn)可。目前常規(guī)放置鼻空腸管存在內(nèi)鏡引導(dǎo)下、超聲引導(dǎo)、術(shù)中放置、徒手盲置等幾種主要操作方法，超聲及內(nèi)鏡操作均要求儀器配合，相對對科室及人員的技術(shù)要求較高；術(shù)中放置位置準(zhǔn)確，但屬于特殊操作，局限性較大。對比而言，徒手盲置對患者損傷小，對術(shù)者及環(huán)境要求不高，且反復(fù)操作技術(shù)熟練后，成功率較高，值得推廣。鼻空腸管種類較多，器械發(fā)展較快。我科應(yīng)用的為柯惠醫(yī)療器材商貿(mào)（上海）有限公司生產(chǎn)的10Fr/Ch(3.3mm)×55”(140cm)鼻空腸管。現(xiàn)收集我科2018-01月到2020-05盲置鼻空腸管病例資料22例，對其分析總結(jié)。

1 方法

1.1 收集我科 2018年1月至2020年5月應(yīng)用鼻空腸管及常規(guī)鼻胃管患者44例為本次研究對象，分為研究組（A組）及對照組（B組）組，每組 22 例。 A組（研究組）中，男 12例，女10 例；年齡 50-87 歲，平均（71.8±11.4）歲。 B(對照)組中，男 11 例，女 11 例 ；年 齡50-88 歲 ，平 均 （73.6±10.3）歲。兩組患者一般資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 A組包括AECOPD患者8人，心功能不全患者12。肺部感染13人。B組AECOPD患者10人，心功能不全10人，肺部感染13人。疾病嚴(yán)重程度A組APAGE評分均分（23±5），B組（24.2±4.8），組間對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 A組操作要點(diǎn) ①操作為兩人，術(shù)者及助手；②執(zhí)行操作前水化管路，試抽導(dǎo)絲，滑利為度，盡可能選用合理體位（右側(cè)半臥位）［3］，操作前最好先置入鼻胃管，保證在位抽注順暢；③胃動(dòng)力藥物應(yīng)用（操作前10分鐘胃復(fù)安10mg肌注），操作時(shí)順時(shí)針按摩劍突下上腹部位置；④置管前測量鼻尖到耳尖、鼻尖到劍突距離；⑤予以利多卡因棉簽擦拭鼻腔，取無菌單覆蓋患者胸前；戴無菌手套，持鼻空腸管緩慢置入所量刻度處（忌超過），聽診在胃內(nèi)，予以空氣5-10ml/kg的劑量快速推注，反復(fù)旋動(dòng)鼻空腸管，再予溫開水50-100ml推注；輕輕旋開導(dǎo)絲但不拔出；后緩慢送入鼻空腸管；⑥置管感覺有阻力時(shí)，保持張力，避免暴力（易損傷或者打折），緩慢隨呼吸送入，吸氣時(shí)一次送入約1-2cm左右。在此過程中，鼻空腸管無張力時(shí)不再彈出，輕拔受阻（如停止送管自行滑出則提示管路可能在胃內(nèi)打圈）；同時(shí)導(dǎo)絲逐步彈出約10-15cm左右，但輕輕可順利回納，表明操作順利；置入深度達(dá)75-80以上時(shí)停止，輕拔受阻，PH法、注水回抽法、觀察十二指腸液法、亞甲藍(lán)稀釋后鼻空腸管注入法（自覺成功率較高時(shí)應(yīng)用）均可應(yīng)用評估鼻空腸管是否在位；如果回抽率（注入空氣患者注入溫開水后回抽）小于1/3到1/2或者直接抽出少量金黃色十二指腸液，判斷在位；必要時(shí)抽出液體可測PH值評估（多數(shù)腸液偏堿性），金標(biāo)準(zhǔn)為影像學(xué)腹部平片。判斷在位后再重復(fù)置管步驟至送管達(dá)90-105cm（結(jié)合身高體重）左右固定。

A組均采用徒手盲置法置入鼻空腸管，首次置管成功率在84%，反復(fù)操作后置管成功率在95%。

B組操作要點(diǎn)：常規(guī)經(jīng)鼻置入鼻胃管固定。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者的血清前白蛋白、血清總蛋白治療前后變化及并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將收集數(shù)據(jù)錄入到統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0中進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用（Mean±SD）表示，采用t檢驗(yàn);率的比較采用χ2檢驗(yàn)，軟件結(jié)顯示P＜0.05則代表存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

兩組患者在治療前后本組前白蛋白與總蛋白對比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間治療前后差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并發(fā)癥發(fā)生率組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺部感染發(fā)生率組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示研究組的并發(fā)癥明顯低于對照組。

2.1 兩組患者的營養(yǎng)效果對比情況 見表1.

表1 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)對比

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率情況 見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率情況比較[例(%)]

3 討論

對于重癥醫(yī)學(xué)科意識障礙患者條件許可時(shí)，盡可能早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)對于恢復(fù)消化道黏膜屏障、防治異位型感染已成為共識，鼻空腸管置入后對比常規(guī)胃管置入在防止反流誤吸上確實(shí)有良好的臨床效果，徒手盲置鼻空腸管因其損傷小，成功率高，易操作受到臨床關(guān)注［4］。 血清前白蛋白、血清蛋白來自于肝臟，主要受營養(yǎng)攝入、高分解代謝等因素影響，是常用的營養(yǎng)指標(biāo)。本研究對比患者入科72小時(shí)及21天的兩個(gè)指標(biāo)變化，充分反映疾病狀態(tài)下營養(yǎng)水平變化，結(jié)果兩者的營養(yǎng)指標(biāo)變化之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與文獻(xiàn)不符［5-6］，考慮可能與樣本量小及截取時(shí)間觀察點(diǎn)不同有關(guān)；但并發(fā)癥發(fā)生率鼻空腸管組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合臨床效果，對于此類患者仍建議在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后予以鼻空腸管置入保證腸內(nèi)營養(yǎng)，積極預(yù)防并發(fā)癥。