超聲引導關節腔內注射富血小板血漿治療 顳下頜關節紊亂的療效分析

史傳崗，徐小青

顳下頜關節紊亂是口腔頜面外科領域診斷和治療中最困難的臨床問題之一[1]，通常涉及顳下頜關節、關節囊、咀嚼肌和其他相關結構，伴有顱面疼痛，張口受限，咔噠聲或痙攣等聲音，頜骨功能不規則或偏離，常伴有慢性頭部癥狀和頸部疼痛[2]。顳下頜關節紊亂是與精神壓力有關的身心疾病[3]，嚴重影響生活質量，在20～40歲的女性中發病率更高[4]。

內科保守治療無效顳下頜功能紊亂的治療方案是手術關節盤修復、重新復位以重建正常的關節功能[5]。對于顳下頜關節的關節盤位置沒有糾正的，通過關節鏡檢查行裂解和灌洗可有效地緩解臨床癥狀[6]。關節內注射藥物是治療顳下頜關節紊亂的有效方法[7]。對顳下頜關節注射的研究主要集中在注射后疼痛減輕和關節炎性疾病繼發的張口受限，如關節炎和滑囊炎[8]。富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）最近已成功用于治療膝關節退行性病變、肱骨外上髁炎[9-10]。PRP對骨再生和牙周再生的臨床效果已經進行諸多研究[11]，但其在軟骨修復中的應用相對較新，其在顳下頜關節紊亂中的療效國內鮮見報道。

本次研究的目的評估超聲引導下關節腔內注射PRP是否有助于改善此類患者的癥狀和體征。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年4月至2018年4月在南通大學附屬海安醫院口腔科和疼痛科就診的確診為顳下頜關節紊亂患者。

1.1.1 入選標準 ①確診為顳下頜關節紊亂且病程超過1年，年齡＞18周歲；②常規治療不能緩解顳下頜關節癥狀（包括物理治療、針灸、關節腔內注射局麻藥和類固醇類激素混合物等）。

1.1.2 排除標準 有血小板功能障礙類疾病；1個月內口服影響血小板功能和代謝類藥物（阿司匹林等）；凝血功能異常；穿刺部位感染；拒絕參加臨床試驗；有精神類疾病或不能配合治療隨訪；處于懷孕、哺乳期。

計有45例被確診為顳下頜關節紊亂患者納入該前瞻性臨床試驗，其中男18例，女27例，平均年齡為（36.6±17.1）歲（21～65歲）。臨床檢查包括雙側顳下頜關節觸診以及上頜和下頜切緣之間距離的測量。平均上頜和下頜切緣之間距離為（23.4±12.6） mm（17～36 mm）。癥狀的平均持續時間為（2.4±1.3）年（范圍1.1至3.8年）。

本研究的方案由南通大學附屬海安醫院倫理委員會批準。已經簽署知情同意書的每例參與患者都提供了他們的信息表和調查人員的聯系方式。

1.2 方法

1.2.1 PRP的制備 從患者本人貴要靜脈抽取50 mL全血制備PRP，并將其置入含有10 mL（250 μL/ mL）無防腐劑肝素的無菌離心管中離心。將血液以1 100 r/min離心5 min，將含有血小板和白細胞黃色血漿層分離出來。將分離出來的富含血小板和白細胞的血漿層繼以3 000 r/min離心10 min。將第2次離心后的上層大概3/4的血清層移除，留下的便是PRP。PRP制備出來的血小板濃度至少是全血濃度的3倍（表1）。

表1 患者全血血小板濃度、2次離心后血小板濃度及兩者比值 109/L

1.2.2 顳下頜關節腔內注射PRP方法 穿刺點皮膚常規消毒鋪巾，超聲引導定位關節窩，一般在耳屏前10 mm處。超聲引導下將27 G針插入顳下頜關節腔中，并在超聲動態監視下緩慢注射1 mL PRP，在注射過程中通過張口、閉口使下頜反復運動確認針尖正確放置于顳下頜關節腔中。第2次注射仍然在超聲引導下進行，將PRP 0.5 mL注射在關節囊腔內及關節囊周圍。每次治療均以相同的方式在作用在對側關節。

每3個月注射治療1次，持續1年。治療結束后，患者在1、3、6個月后接受電話或返回門診進行隨訪。

在研究開始及隨訪期，記錄患者最大張口的程度（上頜和下頜切緣之間距離），顳下頜關節靜息、運動時的疼痛和及其咀嚼肌的壓痛。以毫米標準測量全開口時的上下切牙之間的距離。通過監測來自0～10 cm的疼痛11點視覺模擬量表（VAS）評估疼痛程度。VAS的評價標準為：0 cm為無痛，3.0 cm以下為輕度疼痛，4.0～6.0 cm為中度疼痛，7.0～10.0 cm則為重度疼痛。

1.2.3 療效評價 根據以下標準進行臨床評估治療效果：①治療有效——患者幾乎或不關注的疼痛水平，最大開口的運動范圍為35 mm或更大，咀嚼功能得到改善可以正常或接近正常咀嚼食物，穩定而正常的張口和閉口。②——治療無效。顳下頜關節疼痛、顳下頜關節壓痛、最大開口度小于35 mm。

1.3 統計學方法

使用SPSS 17.0進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，統計方法采用重復測量資料的單因素方差分析。比較和分析在治療后1、3和6個月時在基線處評估的張口程度和所有其他變量。計算平均得分并比較差異并用配對樣品t檢驗（雙尾）進行測試。P＜0.05表示有顯著的統計學差異。

2 結果

45例患者中有17例進行了重復PRP注射。17例患者訴臨床癥狀和體征有改善，但未達到治療有效標準。在PRP第2次注射時間在第1次注射后平均（2.7±1.3）個月（1.5～4個月）進行，并且在所有這17例患者中顯示治療有效。

在首次治療后隨訪立即注意到顯著的臨床癥狀和體征改善，并在隨訪期間保持最大張口，如表2所示。在隨訪結束時，最大開口的平均值為（42.1±7.39） mm（35～54 mm）。

表2 治療前后平均張口度，靜息、運動、咀嚼時顳下頜關節疼痛程度的比較

與基線值相比，最大開口在注射后1個月差異有統計學意義（P＜0.05）。 注射后3個月（P＜0.05）和注射后6個月（P＜0.05）顯示了類似的顯著療效（表2）。

統計結果顯示，與治療前VAS值相比，在休息，運動和咀嚼期間疼痛的VAS值顯著降低（表2）。注射PRP后關節咔噠聲強度從注射前到注射后第6個月顯著降低，在整個治療期間，并沒有發現與此次治療相關的并發癥。

3 討論

對顳下頜關節紊亂病，臨床常用一些保守治療方法如咬合夾板等一些限制性療法。這些治療方法不是總能有效地緩解疼痛、不能改善足夠的顳下頜關節關節功能，關節腔內注射通常是有效的治療方法。本次研究過程中，未出現與治療相關的并發癥，且臨床療效比較顯著。此種并療法與長期非甾體類止痛藥（NSAID）治療和侵襲性的顳下頜關節穿刺術相比，其各種不良反應發生率較低[12]。

關節腔灌洗和注射技術是目前研究顳下頜關節紊亂治療方法的主題。多數文獻報道了令人鼓舞的結果[13-14]。關節腔內注射PRP的研究只是此類主題之一，本研究確切表明PRP關節腔內注射治療顳下頜關節紊亂有效。該療法顯著降低了關節疼痛的VAS評分并增加了最大口開口度。研究結果顯示治療后患者短時間內臨床癥狀得到顯著改善，且延續隨訪6個月療效果越來越好。該療法的最佳持續時間是6個月。當然在本次研究中有些問題還是不明確的，比如制備PRP的標準、關節間隙注射PRP的量、關節間隙注射PRP的間隔時間。這些問題需要進一步的研究來驗證。

關節腔內注射PRP改善病情的機制目前仍不清楚。近來的研究表明關節腔內的PRP可以恢復關節內透明質酸，增加軟骨細胞合成，平衡關節血管生成，并為干細胞遷移提供支架。也有基礎研究表明，PRP通過軟骨細胞和骨髓間充質基質細胞刺激細胞增殖和軟骨基質的產生，并增加滑膜細胞產生的透明質酸[15]。將PRP注入關節間隙能夠改善顳下頜關節腔內的微觀狀況。它可以在短期內緩解臨床癥狀，并可能長期預防顳下頜關節紊亂的進展。其原理是從活化的血小板中釋放出大量的生長因子[16]。這些生物活性蛋白協同作用，刺激成纖維細胞、成骨細胞、軟骨細胞和間充質干細胞的增殖和分化。由于PRP是自體生長因子的天然來源，它還可以改善退行性膝關節病理性疾病中的軟骨修復[17]。

總之，顳下頜關節腔中PRP注射可以顯著改善顳下頜關節紊亂患者的癥狀和體征。此次研究只是一項試點研究，需要研究大量具有較長隨訪期的患者并且設立對照組，以進一步評估這種治療顳下頜關節紊亂病的新療法。基于這一觀察，顳下頜關節腔內PRP注射是一種簡單且方法安全的治療措施，具有潛在的有益效果，并且是一種經濟有效的方法。但仍需要更多的臨床試驗來證實結論。