兇險性前置胎盤預置球囊阻斷術輔助剖宮產球囊放置位置meta分析

胡 波，倪才方，李 智，張 磊

兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）主要指既往有剖宮產史再次妊娠時胎盤附著于子宮切口，伴或不伴有胎盤植入，常導致剖宮產術中無法控制的大出血及其它一系列嚴重并發癥發生。我國目前PPP發病率遠高于2015年時1/553[1]。隨著介入技術發展，剖宮產前預防性球囊置入術（precesarean prophylactic balloon placement，PBP）在PPP剖宮產術中應用越來越廣泛[2-6]。現行PBP技術球囊阻斷部位分為遠端腹主動脈放置和雙側髂內動脈放置，但兩者優缺點尚未達成共識?，F就國內有文獻報道以來發表的遠端腹主動脈球囊阻斷與雙側髂內動脈球囊阻斷的對比性試驗研究作一meta分析，評估其合并效應量，探討兩種球囊阻斷技術在手術時間、術中出血量、并發癥發生率等方面的優劣，以便臨床上更為合理地選擇阻斷部位，為治療方式選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 文獻搜集

計算機系統檢索中國知網、萬方和維普數據庫并手工檢索PPP預置球囊阻斷治療相關文獻，檢索時限均自建庫至2018年8月30日，由2名研究人員獨立完成，采用全文字段與自由詞結合方式。檢索詞為：兇險型前置胎盤/兇險性前置胎盤，球囊阻斷。

1.2 納入和排除標準

文獻納入標準：①研究類型為病例對照研究；②研究對象為彩色超聲或其他影像檢查確診為PPP患者，觀察組和對照組分別為剖宮術前預置腹主動脈球囊（AA組）和雙側髂總動脈球囊（IIA組），其余干預措施相同；③文章設計嚴謹，數據明確；④研究指標相近，各指標單位相同或可轉換；⑤公開發表的全文文獻。排除標準：①無法檢索到全文文獻；②重復發表文獻；③綜述性文獻；④會議或學位論文性文獻；⑤無對照組文獻；⑥無明確觀察標準或觀察標準不一致且無法轉換的文獻；⑦分析方法與本文意圖明顯背離的文獻。

1.3 觀察指標

術中胎兒射線接觸量、手術時間、術中出血量、子宮切除率、術后住院時間、并發癥發生率。

1.4 獻質量評價和數據提取

2名研究人員根據Newcastle-Ottawa量表（NOS）標準對納入文獻質量進行評價。采用Review Manager 5.0 for Mac軟件對文獻偏倚風險進行評價，如遇分歧由2名研究人員商議達成共識后完成。2名研究人員嚴格按照納入標準提取數據，如遇分歧經2人協商或交由第3人裁定。

1.5 統計學分析

采用Review Manager 5.0 for Mac軟件分析數據，統計描述用加權均數差（WMD）或標準均數差（SMD），二分類變量分析用比值比（OR），各效應量以95%CI作為統計數值。根據森林圖中I2值大小判斷各研究之間異質性，I2＜50%表明各研究間同質性好，采用固定效應模型，反之采用隨機效應模型，若異質性源于低質量研究時進行靈敏度分析。

2 結果

2.1 檢索結果

檢索數據庫后獲取文獻842篇，閱讀文獻和摘要初步排除文獻738篇，閱讀全文排除93篇，最終納入文獻11篇[7-17]。文獻篩選流程圖見圖1，對納入文獻的研究方法學質量分析見表1，偏倚風險評價見圖2。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入文獻基本情況

圖2 納入研究偏倚風險評價

2.2 Meta分析結果

7項研究對胎兒射線接觸量進行了比較，其中觀察組258例，對照組211例，各研究間異質性明顯（I2=96%），隨機效應模型分析結果見圖3，觀察組胎兒射線接觸量顯著少于對照組（OR=-2.57，95%CI=-2.85～-2.29，P＜0.01）；有9項研究比較了總體手術時間，其中觀察組410例，對照組318例，各研究間無明顯異質性（I2=18%），固定效應模型分析結果見圖4，觀察組總體手術時間顯著少于對照組（OR=-13.28，95%CI=-16.56～-10.00，P＜0.01）；有9項研究對術中出血量進行了比較，其中觀察組334例，對照組241例，各研究間異質性明顯（I2=86%），隨機效應模型分析結果見圖5，觀察術中出血量顯著少于對照組（OR=-0.35，95%CI=-0.53～-0.17，P＜0.01）；有11項研究對子宮切除率進行了比較，其中觀察組431例，對照組341例，各研究間無明顯異質性（I2=44%），固定效應模型分析結果見圖6，觀察子宮切除率顯著少于 對 照 組（OR=0.70，95%CI=0.50～0.78，P=0.04）；有6項研究對術后并發癥發生率進行了比較，其中觀察組208例，對照組200例，各研究間無明顯異質性（I2=0%），固定效應模型分析結果見圖7，兩組術后并發癥發生率差異無明統計學意義（OR=0.80，95%CI=0.45～1.42，P=0.46）。

圖3 兩組胎兒射線接觸量(mSv)對比森林圖

圖4 兩組手術時間(min)對比森林圖

圖5 兩組患者術中出血量(mL)對比森林圖

2.3 發表偏倚和靈敏度分析

依據倒漏斗圖分析文獻發表偏倚，結果顯示兩側基本對稱，個別研究的5個觀察指標在95%CI以外，提示納入文獻存在一定的發表偏倚（圖8）。但由于本研究事先對文獻進行過篩選，剔除了不符合條件的相關文獻，保證文獻質量，且對每一指標作靈敏度分析，結果顯示固定效應模型與隨機效應模型分析結果基本一致，說明meta分析結果穩定可靠。

3 討論

隨著二胎政策放開，我國孕產婦PPP發生率急劇上升[1]。PPP患者再次剖宮產手術時常發生致命性大出血，術后子宮切除率和孕婦死亡率均極高，故危險性極大[18]。介入治療發展為PPP治療提供了重要輔助，雙側子宮動脈栓塞、雙側髂內動脈球囊阻斷及腹主動脈遠端球囊阻斷等介入技術均在我國PPP治療中得到廣泛應用[19]。球囊阻斷技術作為一種預防出血的手段，極大地降低了PPP患者出血量和子宮切除等嚴重并發癥發生。但針對兩種部位球囊阻斷技術各自特點，尚無較為規范的對比分析研究報道。本次meta分析結果顯示術中觀察組胎兒射線接觸量明顯低于對照組，原因可能在于雙側髂內動脈超選擇所需時間較之超選擇要求較低的腹主動脈所需手術時間和照射時間均較長。

圖6 兩組患者子宮切除率(%)對比森林圖

圖7 兩組患者術后并發癥發生率(%)對比森林圖

圖8 文獻發表偏倚漏斗圖

由于腹主動脈遠端球囊放置直接阻斷了包括腎動脈血在內幾乎全部子宮血流來源[20]，可為產科手術提供更為清晰的術野，加之節省了上述介入操作時間，腹主動脈遠端球囊阻斷總體手術時間短于雙側髂內動脈阻斷。本研究數據證實了這一結果，但對其中各操作時間數據統計較少，僅有3項研究對球囊阻斷時間進行對比，未作meta分析（文獻數量和病例數均較少，產生偏倚可能較大），期待后續對照研究進一步明確。但這3篇文獻中的數據均反映出觀察組阻斷時間明顯少于對照組。

徹底的血流阻斷在為手術提供更為清晰術野的同時，為術中各項操作準確進行提供了保障，使出血概率下降的同時，保證了產科各項操作更為快速準確地進行。本次分析結果也顯示，觀察組出血量和子宮切除率均低于對照組。

產后出血、發熱等并發癥發生取決于球囊阻斷完畢后產科處理[20]，因而兩組患者術后并發癥差異無統計學意義。類似血管內皮損傷、血流阻斷所致急性腎功能障礙等球囊阻斷相關并發癥，由于所查文獻均未予報道，故無法作出統計學分析，仍需要大量臨床對照研究進一步明確。

本meta分析總結認為，在術中胎兒射線接觸量、總體手術時間、術中出血量及子宮切除率等方面，遠端腹主動脈球囊阻斷較雙側髂總動脈阻斷偏優，為臨床手術方式選擇提供參考。本研究查詢多個數據庫，盡量避免文獻遺漏，設計了較為嚴格的納入標準，納入文獻均為病例對照研究，同時評估文獻質量，結果比較可靠。但本研究仍有部分局限性，如未對PPP植入情況進行分組，隨機方法和盲法較少等，不可避免地會存在一定程度偏倚，因此仍需高質量隨機對照研究或循證醫學證據進一步證實。