股總動(dòng)脈醫(yī)源性損傷1例

姜廣偉，唐 雷，呂柏楠

臨床資料

圖1 術(shù)前雙下肢CTA

患者男，72歲。主因突發(fā)右足疼痛、發(fā)涼2 d入院。查體：右足皮色蒼白，未見青紫發(fā)花，雙下肢皮溫低，以右下肢為甚，左股動(dòng)脈搏動(dòng)良好，左腘動(dòng)脈搏動(dòng)弱，右股動(dòng)脈搏動(dòng)弱，右腘動(dòng)脈、雙側(cè)足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)。入院診斷：①右下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥并急性血栓形成；②左股淺動(dòng)脈支架植入術(shù)后。入院后測雙下肢ABI“左側(cè)足背動(dòng)脈0.70、左側(cè)脛后動(dòng)脈0.76；右側(cè)足背動(dòng)脈0.35、右側(cè)脛后動(dòng)脈0.27”，雙下肢CTA見圖1。入院后給予阿司匹林腸溶片0.1 g/d、那曲肝素鈣4 100 U每12小時(shí)1次、馬來酸桂哌齊特等治療。患者心電監(jiān)測提示心率慢，最低達(dá)35次/min，無心慌等不適，24 h動(dòng)態(tài)心電圖示“①竇性心律（心動(dòng)過緩）；②二度房室傳導(dǎo)阻滯”，心內(nèi)科會(huì)診建議術(shù)前行臨時(shí)起搏電極植入，患者右下肢有靜息痛表現(xiàn)，有外科治療指征，術(shù)前于左股靜脈穿刺行臨時(shí)起搏電極植入，考慮患者既往因左下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥行介入治療，左股總動(dòng)脈鈣化，為避免穿刺及壓迫左股總動(dòng)脈導(dǎo)致左下肢缺血，同時(shí)患者右股淺動(dòng)脈開口處狹窄，不除外同期行右側(cè)股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及處置右膝下動(dòng)脈病變，遂決定于復(fù)合手術(shù)室切開顯露右股總動(dòng)脈行手術(shù)治療。術(shù)中分別逆行及順行穿刺右側(cè)股總動(dòng)脈，行右側(cè)髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)，右腓動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)中見右股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端硬化閉塞繼發(fā)血栓形成，血栓負(fù)荷量不大，經(jīng)右股總動(dòng)脈血管鞘應(yīng)用尿激酶20萬U即時(shí)溶栓1次，造影見右下肢動(dòng)脈血流速度明顯改善，右脛后動(dòng)脈經(jīng)側(cè)支顯影，右足底弓顯影良好，滑線縫合右側(cè)股總動(dòng)脈穿刺處，術(shù)后右下肢皮溫較術(shù)前明顯改善，右側(cè)脛后動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗血小板、抗凝治療，術(shù)日晚患者左股靜脈穿刺處存在滲血及血腫形成，予以彈力繃帶加壓包扎治療，術(shù)后第1天患者尿量少，血壓波動(dòng) 于127～162/50～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心 率63次/min，給予補(bǔ)液治療，同時(shí)因不除外對(duì)比劑相關(guān)性腎病，請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診后行血液透析1次，患者尿量略增多。術(shù)后第2天左股靜脈穿刺點(diǎn)周圍血腫、瘀斑范圍擴(kuò)大，范圍約10 cm×5 cm，張力較前增高，血紅蛋白自123 g/L下降至87 g/L，考慮不除外股總動(dòng)脈損傷，為明確出血來源，急查超聲：左股靜脈未見明顯異常（深層受前方血腫擠壓）；左股總動(dòng)脈前壁前方異常分流束；左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)低-無回聲區(qū)（血腫？假性動(dòng)脈瘤不除外）。追問心內(nèi)科操作醫(yī)師股靜脈穿刺過程，術(shù)中僅局部浸潤麻醉時(shí)5 mL注射液針頭誤入股總動(dòng)脈，考慮動(dòng)脈損傷破口不大，遂拔出起搏電極后再次彈力繃帶壓迫穿刺點(diǎn)，同時(shí)停用抗凝藥物，并給予懸浮紅細(xì)胞4單位輸注，患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腿血腫范圍進(jìn)一步增大，皮膚張力明顯增高，血紅蛋白下降至70 g/L，考慮出血持續(xù)存在，且經(jīng)保守治療效果差，遂行急癥左下肢動(dòng)脈造影+左股總動(dòng)脈球囊封堵+左大腿血腫清除+左股動(dòng)脈、股靜脈探查+左股總動(dòng)脈縫合術(shù)，術(shù)中穿刺左肱動(dòng)脈，造影見左股總動(dòng)脈前壁對(duì)比劑外溢，延遲顯影更為明顯，股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈未見明顯異常，為減少出血，應(yīng)用球囊（ARMADA，美國，6 mm×40 mm）充盈封堵左股總動(dòng)脈出血處，切開并顯露股總動(dòng)脈，見左側(cè)股總動(dòng)脈近股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈分叉處前壁可見長約2 mm破損，予以縫合，經(jīng)造影證實(shí)無出血（圖2）。左大腿血腫表面皮膚血運(yùn)差，顏色暗，無彈性，如去除該處皮膚缺損范圍較大，切口縫合困難，遂于皮下放置引流管后，間斷縫合皮下組織及皮膚，術(shù)畢停用阿司匹林，給予輸血及抗感染等治療，術(shù)后患者血紅蛋白，維持在110 g/L以上，術(shù)后換藥見左大腿內(nèi)側(cè)原血腫區(qū)域約15 cm×15 cm皮膚及皮下組織壞死，床旁予以去除，可見深層肌肉組織外露，因患者高齡、創(chuàng)面不新鮮，故暫不植皮，自制持續(xù)負(fù)壓引流裝置引流，并間斷予以換藥，肉芽組織逐漸新鮮，患者出血風(fēng)險(xiǎn)降低，恢復(fù)阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療，院外換藥繼續(xù)治療，隨訪患者左大腿內(nèi)側(cè)創(chuàng)面經(jīng)換藥半年后愈合。

圖2 術(shù)中造影圖像

討論

股總動(dòng)脈損傷常見于外傷或醫(yī)源性損傷，近年來隨著介入診療技術(shù)發(fā)展，醫(yī)源性股總動(dòng)脈損傷時(shí)有發(fā)生，以穿刺損傷常見，股總動(dòng)脈穿刺發(fā)生率較高，而股靜脈穿刺發(fā)生相對(duì)少見[1]。因股靜脈多位于股總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，并與股總動(dòng)脈毗鄰，臨床進(jìn)行股靜脈穿刺時(shí)多選擇在動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)0.5～1 cm，文獻(xiàn)報(bào)道有47.5%股總動(dòng)脈與其毗鄰的股靜脈有或多或少的前后重疊，重疊程度大于25%占17.1%、重疊程度大于50%占6.3%[2]，這種重疊的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致穿刺時(shí)可能損傷到股總動(dòng)脈。傳統(tǒng)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)盲穿法，動(dòng)脈損傷的發(fā)生率達(dá)15.8%～31.8%[3-4]。動(dòng)脈損傷的原因可能與穿刺點(diǎn)位置過低、穿刺針進(jìn)針方向不正確、多次穿刺與盲目進(jìn)針相關(guān)。為減少股靜脈穿刺時(shí)股總動(dòng)脈損傷及出血并發(fā)癥，筆者總結(jié)以下幾點(diǎn)穿刺注意事項(xiàng)：①穿刺點(diǎn)的選擇：一般選擇股總動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5～1 cm，腹股溝韌帶下方2 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，隨著穿刺位置降低，股動(dòng)脈與股靜脈重疊增加[5]，甚至股靜脈位于動(dòng)脈后方，導(dǎo)致股靜脈穿刺困難甚至貫穿動(dòng)脈；②穿刺針進(jìn)針方向：穿刺針進(jìn)入皮膚后應(yīng)與血管走行方向平行，如隨意更改方向，尤其向外側(cè)偏斜易損傷股總動(dòng)脈；③可先用細(xì)針試穿，確定股靜脈位置及深度后再應(yīng)用管徑粗的穿刺針穿刺，可增加穿刺成功率，減少損傷性并發(fā)癥[6]；④避免同一位置反復(fù)穿刺，如在某定位點(diǎn)3次未探及靜脈，則需重新定位[7]；⑤不可盲目進(jìn)針，緩慢進(jìn)針，應(yīng)仔細(xì)體會(huì)針尖抵觸動(dòng)脈壁時(shí)的搏動(dòng)感，此時(shí)需重新定位后再次穿刺，避免損傷動(dòng)脈；⑥一旦發(fā)生穿刺入動(dòng)脈，應(yīng)及時(shí)拔出穿刺針，有效壓迫止血，壓迫時(shí)間在10 min以上，尤其是伴動(dòng)脈硬化的老年人，因動(dòng)脈彈性差，一旦損傷止血困難，需延長壓迫時(shí)間并確切壓迫止血；⑦術(shù)前可應(yīng)用超聲明確股總動(dòng)脈與股靜脈關(guān)系，可對(duì)穿刺部位及穿刺方向的選擇起到良好的導(dǎo)向作用[8]，超聲引導(dǎo)穿刺更能縮短穿刺時(shí)間、降低穿刺所致的血腫或動(dòng)脈損傷并發(fā)癥[4]。

穿刺所致股總動(dòng)脈損傷早期表現(xiàn)為穿刺部位出血，部分患者經(jīng)壓迫出血停止，但部分患者動(dòng)脈破口持續(xù)出血，被周圍組織包裹形成假性動(dòng)脈瘤，其表現(xiàn)為穿刺部位搏動(dòng)性包塊伴疼痛，假性動(dòng)脈瘤一旦形成常常持續(xù)增大、甚至破裂導(dǎo)致大出血[9]。血管造影檢查是診斷股總動(dòng)脈損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)檢查，一般在懷疑有肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈閉塞或診斷困難時(shí)應(yīng)用[10]。彩色多普勒超聲在診斷假性動(dòng)脈瘤有較高的特異度及靈敏性，可以清晰地顯示假性動(dòng)脈瘤的形態(tài)，判斷其有無瘺管、破口大小、瘤體大小的變化，便于評(píng)估其預(yù)后[11]，其操作簡單、安全、快速、重復(fù)性好，價(jià)格低廉且無創(chuàng)，因此成為假性動(dòng)脈瘤首選檢查方法[10]。有報(bào)道顯示假性動(dòng)脈瘤較小（直徑＜2 cm），其瘤腔內(nèi)血栓可能緩慢形成而自愈，對(duì)單一較小的假性動(dòng)脈瘤可予隨訪觀察，如果2個(gè)月后瘤腔內(nèi)仍可見異常血流，再進(jìn)行干預(yù)治療。對(duì)于瘤體較大（直徑＞2 cm）或有明顯臨床癥狀，應(yīng)立即干預(yù)[12]。對(duì)破口較小的假性動(dòng)脈瘤可在超聲引導(dǎo)下壓迫瘺口愈合[11]，而對(duì)瘺管直徑大于2 mm假性動(dòng)脈瘤成功率低，可選擇超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶封堵治療[13]，但存在遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者在超聲引導(dǎo)下瘤體旁注射0.9%氯化鈉溶液治療股總動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤取得了較好的療效[10]，但還需大樣本臨床研究證據(jù)。對(duì)于破口較大、血腫范圍大，經(jīng)壓迫或其他方法均不易止血的假性動(dòng)脈瘤多選擇開放性手術(shù)，雖然開放手術(shù)創(chuàng)傷大，但可在直視下縫合動(dòng)脈破口，止血確切，同時(shí)清除血腫，降低其對(duì)周圍組織壓迫及感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中為降低顯露股總動(dòng)脈時(shí)出血可于動(dòng)脈破口處放置并充盈球囊減少出血。

本例患者因局部浸潤麻醉時(shí)注射器針頭而誤入股總動(dòng)脈后出現(xiàn)血腫，主觀認(rèn)為動(dòng)脈破損小，出血可經(jīng)壓迫停止，但血腫持續(xù)性增大，最終皮膚及皮下組織在外在壓迫及血腫的共同作用下出現(xiàn)血運(yùn)異常及壞死，臨床罕見。分析其原因：①高齡、下肢動(dòng)脈硬化患者，血管彈性差，一旦損傷股總動(dòng)脈，出血不易自止；②圍手術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用抗血小板及抗凝藥物，術(shù)中應(yīng)用尿激酶溶栓治療，增加了止血難度，使血腫不易局限；③對(duì)動(dòng)脈損傷處置欠妥當(dāng)，發(fā)現(xiàn)血腫后未早期行超聲評(píng)估及超聲引導(dǎo)下有效壓迫瘺口，血腫較大時(shí)未及時(shí)開放手術(shù)止血，最終出現(xiàn)嚴(yán)重出血及皮膚、皮下組織壞死的后果。股靜脈穿刺臨床廣泛應(yīng)用，是從事介入工作者的基本功，操作者應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，注意細(xì)節(jié)，預(yù)防穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)生并發(fā)癥及時(shí)正確地處置對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。