嵌頓下腔靜脈壁的Günthr Tulip濾器回收技巧與臨床應(yīng)用

胡 偉，袁 罡，鄭 波，徐燕能，張向瓊，馬小燕，羅建明，張 訓(xùn)，斯光晏

腔靜脈濾器置入已被證實能有效降低致死性肺動脈栓塞（PE）發(fā)病率，但隨著應(yīng)用增加，濾器置入相關(guān)并發(fā)癥,如濾器源性下腔靜脈（IVC）、濾器斷裂、濾器所致IVC壁穿孔性腹痛、腰痛和鄰近臟器損傷引起更多重視[1]。美國食品藥品監(jiān)管局（FDA）發(fā)布一項共識指出，應(yīng)嚴(yán)格控制IVC濾器置入適應(yīng)證[2]，不再需要濾器預(yù)防PE時應(yīng)立即取出。然而目前濾器回收率仍不高，原因之一是多達(dá)40%～60%濾器因傾斜、嵌頓而回收困難[3]，此外很多患者依從性差。既往文獻(xiàn)報道濾器置入時間久、伴有錨定裝置嵌頓時回收概率較低[4]。本研究嘗試采用改進(jìn)的回收方式取出嵌入腔靜脈壁的Günther Tulip可回收濾器，現(xiàn)就相關(guān)回收經(jīng)驗報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院2017年1月至2019年1月25例接受Günther Tulip可回收濾器（美國Cook公司）取出術(shù)患者臨床資料。其中男17例，女8例；年齡28～72歲，平均57歲；濾器置入時間36～377 d，平均157 d。所有患者均經(jīng)術(shù)前下肢靜脈多普勒超聲評估，術(shù)前CT或術(shù)中DSA證實回收鉤嵌頓IVC壁，伴或不伴濾器傾斜和回收鉤貼壁，且標(biāo)準(zhǔn)方式回收未成功。濾器嵌頓定義：濾器支柱向IVC外壁延伸＞3 mm；傾斜定義：濾器頂點向IVC長軸傾斜＞15°。

1.2 濾器回收方法

Seldinger技術(shù)穿刺右頸內(nèi)靜脈，IVC造影評估濾器狀況，濾器攔截血栓較多或濾器源性血栓時先通過置管溶栓或8 F以上大腔導(dǎo)管抽吸，血栓大部分消失后再回收濾器——標(biāo)準(zhǔn)方式回收失敗后，即以回收裝置直接套取回收鉤，并穩(wěn)住回收鉤推送回收鞘使濾器錨定裝置脫離血管壁進(jìn)入鞘中，再用Loop技術(shù)（主要用于濾器回收鉤貼壁被纖維蛋白鞘包裹所致圈套失敗）和改良回收方式（主要用于向前推送回收鞘過程中濾器錨定裝置嵌頓所致回收阻力較大及反復(fù)嘗試標(biāo)準(zhǔn)回收技術(shù)仍未能將濾器完全回收入鞘中，且強(qiáng)行回收過程中患者出現(xiàn)腹痛癥狀）取出濾器。濾器取出后檢查有無變形、斷裂，復(fù)查IVC造影確認(rèn)有無血管壁損傷。手術(shù)關(guān)鍵在于，回收鞘遇強(qiáng)大阻力時不嘗試往前推進(jìn)鞘，而是與標(biāo)準(zhǔn)回收方式相反，將鞘頂住并固定在阻力點，迅速回拉圈套器將濾器拉入鞘內(nèi)，鞘內(nèi)回拉過程中最好用血管鉗夾住圈套器尾端作固定，以免回收鉤滑脫。

2 結(jié)果

25例患者的濾器經(jīng)改進(jìn)方式全部成功回收（圖1），平均耗時20 min。其中對17例單純錨定裝置嚴(yán)重嵌頓濾器，采用單純?nèi)μ谆厥浙^和改良回收方式順利取出；對8例錨定裝置嵌頓伴回收鉤貼壁濾器，采用Loop技術(shù)和改良回收方式順利取出。回收過程中患者無明顯腹痛癥狀。取出的濾器均無變形、斷裂，形態(tài)基本正常。術(shù)后復(fù)查造影顯示IVC通暢，未見IVC壁損傷，局部可見輕度狹窄，無夾層、穿孔，未見對比劑外滲。術(shù)后隨訪6個月患者無腹痛、出血、IVC血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

圖1 改良方式成功回收嚴(yán)重嵌頓Günther Tulip濾器過程

隨著臨床上濾器應(yīng)用增加，加上回收率較低和臨床失隨訪，濾器相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生屢見不鮮[5]，濾器源性IVC血栓、濾器斷裂、濾器所致IVC壁穿孔引起腹痛和鄰近臟器損傷等并發(fā)癥均有報道[6-7]。2010年FDA報道濾器相關(guān)并發(fā)癥在過去5年逐漸增長，呼吁嚴(yán)格把握濾器置入指征，對失去預(yù)防血栓作用的濾器宜及時回收。隨著濾器留置時間延長，其嵌頓程度逐漸增加。有研究報道提出，一旦濾器失去預(yù)防PE作用即應(yīng)及時取出，不論留置時間多長應(yīng)盡量取出[8]。然而仍有高達(dá)40%～60%可回收濾器不能通過標(biāo)準(zhǔn)回收方式取出，尤其是置入1年后[4]。

大多數(shù)濾器可毫無困難地取出，但回收鉤嵌入、濾器嚴(yán)重傾斜、支柱嵌入腔壁、腔靜脈閉塞和濾器有明顯血栓等因素會增加標(biāo)準(zhǔn)回收方式失敗的風(fēng)險[9-11]。多項研究報道，針對IVC濾器取出困難，可采用Loop技術(shù)、支氣管鉗夾技術(shù)、球囊輔助技術(shù)、激光輔助技術(shù)等[12-14]。Iliescu等[15]回顧分析單中心10年IVC濾器回收經(jīng)驗，提示標(biāo)準(zhǔn)回收技術(shù)失敗情況下采用先進(jìn)技術(shù)回收的成功率為98.2%。本中心嘗試采用圈套技術(shù)（包括Loop技術(shù)、Hangman技術(shù)）和球囊輔助技術(shù)取出嚴(yán)重傾斜和回收鉤或支柱嵌入IVC壁濾器，成功率為97.8%[16-17]。標(biāo)準(zhǔn)方式強(qiáng)行回收嚴(yán)重嵌頓濾器可能出現(xiàn)腔靜脈損傷，患者往往出現(xiàn)腹痛癥狀而不敢強(qiáng)行取出，本研究采用改進(jìn)的回收方式進(jìn)行回收，回收過程中并未出現(xiàn)明顯的腹痛癥狀。標(biāo)準(zhǔn)回收技術(shù)失敗的最常見原因之一是濾器頂點和/或支柱被腔靜脈內(nèi)皮表面增生的纖維蛋白組織包裹[18],使得圈套器通常不能圈套回收鉤和濾器支柱末端回收阻力較大。本中心依據(jù)經(jīng)驗，通過圈套技術(shù)可圈套被纖維蛋白鞘包裹的貼壁回收鉤，而球囊輔助技術(shù)可松解嵌入腔靜脈壁的支柱，但球囊輔助技術(shù)也存在手術(shù)過程煩瑣、手術(shù)時間長、腹痛明顯、腔靜脈損傷等風(fēng)險。Kuo等[19]報道采用準(zhǔn)分子激光消蝕包圍濾器支柱的纖維蛋白組織。然而該方法價格高昂、技術(shù)要求高，僅為單中心經(jīng)驗，尚未普及。本中心近兩年嘗試改進(jìn)的回收方式取出支柱嚴(yán)重嵌頓、取出困難的濾器，基本方法是捕獲濾器回收鉤或以Loop技術(shù)圈套濾器，再將鞘往前推進(jìn)，施加相等且相反牽引/反作用力至圈套器和鞘上，使濾器與血管壁脫離。但濾器支柱嵌頓血管壁時可使回收阻力非常大，此時施加大的力可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如血管壁損傷、穿孔、夾層、腹痛等。改進(jìn)的回收技術(shù)關(guān)鍵點在于，當(dāng)濾器回收受到強(qiáng)大阻力時不再嘗試將鞘往前推送，而是將鞘頂住阻力點并穩(wěn)住，同時將圈套器迅速回拉入鞘中。本組25例患者均為濾器支柱嚴(yán)重嵌頓IVC壁伴或不伴濾器嚴(yán)重傾斜，平均留置時間157 d，接受傳統(tǒng)回收技術(shù)失敗后經(jīng)改進(jìn)的回收技術(shù)均獲成功（25/25，伴有回收鉤貼壁需聯(lián)合Loop/Hangman技術(shù)），無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

理論上改進(jìn)的回收技術(shù)也會損傷血管壁，但本研究顯示改進(jìn)的回收方式處理嚴(yán)重嵌頓濾器是可取的，并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究總結(jié)實踐經(jīng)驗認(rèn)為：①Günther Tulip濾器回收過程中出現(xiàn)明顯阻力點時，其4個支柱常能回縮到一起與回收鞘處于一條線上，此時鞘頂住阻力點血管壁使周圍血管壁相對固定，這樣回拉濾器對血管壁損傷較小。②回拉濾器速度越快，損傷越小，因為嵌入濾器末端的受力點和受反作用力點幾乎在同一位置上，彎矩小所承受的力就小，對血管壁損傷也較小。③濾器遠(yuǎn)端錨定倒鉤長度約1 mm，對血管壁損傷較小，即使有損傷，血管周圍腹膜后組織的壓迫也不會導(dǎo)致大出血。該技術(shù)與激光輔助技術(shù)的目的均為取出嚴(yán)重嵌頓的濾器，但該技術(shù)優(yōu)勢明顯，操作簡單，無器材要求，治療費用低，節(jié)約手術(shù)時間；操作時關(guān)鍵在于需頂住阻力點，同時迅速回拉，以減少血管壁損傷。本組25例濾器取出后復(fù)查IVC造影均未出現(xiàn)明顯血管損傷，僅有輕度血管狹窄表現(xiàn)。

總之，本研究通過改進(jìn)回收技術(shù)并聯(lián)合Loop技術(shù)和Hangman技術(shù)嘗試取出超長留置時間和嚴(yán)重嵌頓的Günther Tulip濾器，取得成功，且手術(shù)時間縮短，并發(fā)癥少，具有一定的臨床應(yīng)用價值。但該技術(shù)是否適用于所有錐形設(shè)計的濾器，還需進(jìn)一步研究。