不同類型支架治療椎動脈開口狹窄的對照研究

夏金超，汪勇鋒，許崗勤，薛降宇，白衛星，朱良付，王子亮

顱內后循環腦梗死（cerebral infarction，CI）發病率較高，占全部CI 25%～30%，而椎動脈開口狹窄是其重要病因，約占30%，發病率僅次于頸動脈開口處狹窄[1]。除積極的藥物治療外，血管內支架成形術是治療椎動脈開口狹窄的主要手段，但目前市面上尚無椎動脈開口專用支架。椎動脈開口狹窄所用支架種類較多，主要包括顱內支架、冠狀動脈裸支架、腎動脈支架和藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES），文獻報道椎動脈開口支架植入術后再狹窄率為21%～58%[2]。本研究回顧性分析2018年1月至12月河南省人民醫院收治的73例椎動脈開口狹窄患者臨床資料，旨在比較不同類型支架植入術后再狹窄發生率及其影響因素，為椎動脈開口狹窄血管內治療支架選擇提供依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

椎動脈開口狹窄患者73例中男47例，女26例；單側狹窄病變60例，雙側病變13例，共86條病變血管接受治療，分別應用腎動脈支架23枚，Apollo支架26枚，冠狀動脈裸支架19枚，DES 18枚。術前狹窄遠端血管直徑為2.8～6.2 mm，平均（4.2±0.8）mm。患者入組標準：①動脈粥樣硬化性血管狹窄；②椎動脈狹窄程度＞70%；③有后循環缺血臨床癥狀和體征，且狹窄的椎動脈為顱內缺血責任血管；④DSA顯示側支循環代償差。排除標準：①有肌纖維發育不良、動脈炎、外傷、壓迫等非動脈粥樣硬化性疾病；②椎動脈狹窄遠端血管直徑＜2.5 mm；③伴發顱內腫瘤、顱內動脈瘤或動靜脈畸形。

1.2 術前評估和準備

術前MRI檢查明確患者否存在顱內梗死灶，DSA或CTA檢查明確血管斑塊、鈣化和狹窄長度等情況。觀察記錄患者性別、年齡、高危因素、臨床癥狀等資料（表1）。術前患者口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d） 3～5 d，高脂血癥者同時服用他汀類藥物。

表1 不同類型支架治療椎動脈開口狹窄患者基線和臨床資料

1.3 手術方法

2%利多卡因局部浸潤麻醉，按血管內治療常規方法，以Seldinger技術穿刺股動脈/橈動脈，置入6 F動脈鞘；泥鰍導絲配合下將6 F導引導管頭端送至鎖骨下動脈接近椎動脈開口部位；工作角度下檢測病變相關數據，根據狹窄遠端管徑選擇合適尺寸支架；0.014英寸微導絲導引下引入支架，路圖和透視下調整支架位置（應完全覆蓋狹窄病變，勿突出鎖骨下動脈太多或覆蓋不全），壓力泵緩慢加壓至確認支架完全張開后撤壓，回撤輸送裝置。術中給予肝素鈉抗凝治療，術后給予口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）3～6個月。

1.4 臨床療效評定與隨訪

采臨床療效評定標準：①即刻評價，根據DSA結果檢測術后狹窄改善程度；②DSA/CTA復查，血管狹窄程度＞50%為支架內再狹窄。術后隨訪3～9個月，復查CTA或DSA，電話長期隨訪。

1.5 統計學分析

采用SPSS l7.0軟件作統計學分析。計數資料用百分數表示，率的比較用c2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

373例椎動脈開口狹窄患者共86條病變血管成功完成支架植入術，其中單側病變60例，雙側病變13例；植入腎動脈支架23枚，Apollo支架26枚，冠狀動脈裸支架19枚，DES 18枚。支架規格不一，由狹窄病變情況決定。術后即刻造影顯示，殘余狹窄率＜10%有70處，＞20%有16處。術前7例主要癥狀為眩暈患者，術后癥狀明顯改善。

Apollo支架組1例術前狹窄＞90%，狹窄遠端血管管徑約3.2 mm，選擇直徑3.5 mm Apollo支架擴張后殘余狹窄＜10%，術后第2日出現頭暈伴視物不清癥狀，急查頭顱CT示左側大腦枕葉大面積CI（圖1），給予積極藥物治療后7 d癥狀緩解，僅遺留右側視野缺損。

圖1 Apollo支架植入術后圍術期CI

術后平均隨訪（6.2±3.1）個月，患者臨床癥狀得到改善，47例復查CTA，26例復查DSA。腎動脈支架組失訪1枚，再發狹窄4枚（17%）；Apollo支架組失訪2枚，再發狹窄8枚（31%），1例患者術后第2日并發大面積后循環CI；冠狀動脈裸支架組無失訪，再狹窄7枚（37%），1例患者支架斷裂，但支架內通暢，無癥狀（圖2）；DES組失訪1枚，再狹窄2枚（11%），見表2。無患者再發后循環缺血癥狀。

3 討論

30%后循環CI與動脈狹窄相關，椎動脈開口處是最常見狹窄部位。椎動脈開口狹窄引起輕度供血不足，可表現為不同程度眩暈、TIA等，影響患者生活質量；斑塊或血栓脫落可引起CI，導致患者偏癱、吞咽困難、飲水困難等，甚至昏迷或死亡，此類患者再發CI概率高達50%[3]。隨著介入技術和材料進步，支架成形術已成為治療椎動脈狹窄的有效手段[4]，有助于改善患者后循環血供，緩解臨床癥狀，同時支架覆蓋還能有效預防斑塊脫落，降低斑塊脫落引起的腦卒中風險。本中心癥狀性椎動脈開口狹窄患者接受支架植入術后，療效大多良好。

圖2 冠狀動脈支架植入術后6個月復查支架斷裂

表2 不同類型支架治療椎動脈開口狹窄患者術后隨訪結果

大量研究結果證實椎動脈開口支架成形術成功率和安全性較高。本研究中僅Apollo支架組1例患者術后第2日出現大面積CI，可能與術后斑塊脫落或支架內血栓脫落相關。為預防圍術期并發癥發生，術中應靈活應用導管導絲技術，操作過程中動作一定要輕柔、仔細、準確，盡可能減少在狹窄血管處各種操作，在支架能夠通過情況下，無需用球囊預擴張；應選擇合適支架，避免支架不貼壁；注意支架近端應完全覆蓋斑塊，支架稍突出于鎖骨下動脈內，一定要掌握好“懸”在鎖骨下動脈內長度，一般以1～2 mm為宜，支架懸在鎖骨下動脈內越長，再狹窄后需要支架再植入時往往手術難度越大，甚至手術失敗。

然而有研究發現椎動脈開口支架成形術后支架內再狹窄率高達67%[5]。國際上大宗椎動脈狹窄支架植入術后隨訪研究結果顯示，43%患者在手術6個月后發生支架內再狹窄，且多為支架內完全堵塞，癥狀再發[6]。影響椎動脈開口支架內再狹窄的因素較多，本研究為減少其風險，術中和術后均采取以下措施：①術前嚴格評估。狹窄血管遠端管徑以＞3 mm為宜，＜3 mm則術后再狹窄率較高。②選擇合適支架。由于椎動脈起始部位置特殊，支架近端游離于鎖骨下動脈內，應選擇可控性好、支撐力強、定位性好的支架。腎動脈支架硬度較強，在可控性和定位性方面較其它支架差，但其支撐力較其它支架強，術后可顯著降低再狹窄風險。③選擇合適的支架直徑和長度。支架直徑過大可能造成對椎動脈血管內膜損傷，直徑過小可能引起支架釋放后貼壁不良，或沖向遠端血管，或掉在鎖骨下動脈，導致手術失敗。應選擇大于狹窄段正常動脈管徑0.5～1 mm支架為宜，長度選擇則應覆蓋病變兩端并＞2 mm。④支架釋放時應逐步加壓，待球囊完全充盈后迅速回撤壓力泵，務必使支架保持良好貼壁性。本研究各支架組手術均實施以上措施，但DES組、腎動脈支架組、Apollo支架組、冠狀動脈裸支架組支架內再狹窄發生率仍分別為11%、17%、＞30%、＞30%。

DES最早應用于治療冠狀動脈狹窄，有研究證實DES植入術可有效降低冠狀動脈成形術后再狹窄概率[7]。DES治療椎動脈開口狹窄也可降低術后再狹窄率。Stayman等[5]研究表明，椎動脈開口狹窄治療后隨訪24個月，DES再狹窄率（11%）顯著低于金屬裸支架再狹窄率（30%），差異有統計學意義。目前DES治療椎動脈開口狹窄相關研究結果差異較大，再狹窄發生率為0%～22%[8-13]。DES主要通過緩慢釋放藥物抑制血管平滑肌細胞和血管內膜增生，顯著降低支架內再發狹窄發生。本研究共應用DES 18枚，術后再發狹窄2枚，再狹窄率為11%，與大多數研究結果一致，未發生圍術期并發癥；腎動脈支架與DES效果相仿，術后6個月再狹窄率與DES無差別，可能與術中選擇腎動脈支架直徑稍大且其支撐力較強有關；術后6個月隨訪發現冠狀動脈裸動脈支架組1例患者支架斷裂，該患者系串聯狹窄，總狹窄節段較長，所選支架長度為25 mm，而椎動脈起始段血管活動度較大，支架斷裂可能與之相關。本研究其余患者均未發生支架斷裂，可能與樣本量較小及隨訪時間短有關。

本研究結果顯示，不同類型支架治療椎動脈狹窄在安全性和有效性方面無差別。DES在降低支架內再狹窄發生上最優，腎動脈支架其次，Apollo支架和冠狀動脈裸支架再狹窄率較高。但尚缺乏大宗病例遠期隨訪結果，值得進一步探討。