持續質量改進在提高老年病人耳溫測量準確性中的應用

王敬媛 沈玉 錢曉云 夏聰聰

作者單位：210029 江蘇省南京市，南京醫科大學第一附屬醫院老年醫學科呼吸一病區

在病情觀察中，體溫測量是必不可少的。 隨著人們環保意識的增強，醫療無汞化成為國際醫療衛生安全的標準之一［1］。 電子耳溫儀因其具有環保、安全、便捷、準確等特點而被國內外很多醫院接受［2］。 我院部分病區已使用電子耳溫儀測量體溫，但由于這是一個新型測溫儀器，部分人員不完全清楚其使用方法及注意事項，導致體溫測量不準確并對耳溫儀的準確性產生懷疑。 持續質量改進(continuous quality improvement，CQI)是一種基于全面質量管理，注重過程管理和環節質量控制的科學管理方法［3］。 為了提高耳溫測量的準確性，我科對耳溫測量進行CQI，探討干預對策及方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科共有12 名執業護士，年齡23 ～40 歲，平均(30.4±8.3)歲；其中高級職稱2 人，中級職稱3 人，初級職稱7 人；工齡：＜5 年5 人，5 ～10 年2人，＞10 年5 人。 將2018 年9 月在本院測量耳溫的老年病人1205 例作為對照組，其中男624 例，女581 例，年齡65 ～100 歲，平均(85.34±13.13)歲；將2018 年11 月在本院測量耳溫的老年病人1198 例作為觀察組，其中男607 例，女591 例，年齡67 ～101 歲，平均(83.75±12.27)歲。 2 組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 本科室運用計劃-實施-檢查-處理(PDCA)方法對觀察組耳溫測量進行CQI。

1.2.1 計劃階段：由科室護士長和2 名質控護理人員組成規范化耳溫測量管理小組，評估病人原本耳溫測量情況，梳理存在的問題，設計耳溫測量查檢表，按照耳溫測量的方法及注意事項進行逐一檢查。 查檢表內容包括檢查日期、不規范操作、不規范責任人員及不規范操作原因。 按查檢表上的內容詳細記錄所發現的問題，并將問題分門別類，查找原因。 繪制魚骨圖，列出所有問題的原因，根據因果關聯圖尋找本源。 缺陷真因分析：(1)護士工作能力欠缺，新入職護士、休病產假護士不了解耳溫測量的方法及使用注意事項；(2)護士工作量大，護士一個人測量整個病房的體溫，時間緊張且測體溫時可能還有其他的事情要做；(3)護士責任心不強，沒有意識到體溫測量的重要性；(4)科室無簡單易懂的宣教材料，造成護士自身學習不便，向病人及家屬宣教起來不直觀具體；(5)無掏耳工具，發現病人耳垢多也無法清除；(6)病人及家屬思想不重視，認為體溫測量不重要，隨便測測就可以了。 根據上述原因，科室質控小組制定針對性的措施并實施。

1.2.2 實施階段：(1)加強人員培訓與帶教：組織全科護理人員學習耳溫測量流程、注意事項以及常見故障的處理，要求護理人員人人掌握，并作為進修生和實習生的帶教內容之一；規范科室耳溫測量，制作護理文件書寫模版；規培期護士由帶教老師一對一帶教并且必須通過耳溫測量質控小組考核，休產假及長期病、事假護理人員，返崗前必須再次接受崗前耳溫測量培訓與考核，通過后方可返崗。 (2)制作《耳溫測量流程、注意事項以及常見故障的處理》的宣教單，配圖并壓模封塑，放在耳溫儀旁，可隨時提供參考。 (3)彈性排班：中午所有病人均需測量體溫的時間點增加1 名護士上班，保證1 名護士可以安心測量體溫。 (4)提高護理人員的責任意識：讓他們意識到病人體溫對病情觀察的重要性，是一種簡單有效地反映病人病情變化的生命征象，因此，需要護士認真準確的測量，才能得到一個準確的數值。 (5)購置掏耳勺：老年病人感覺遲鈍，常常不能感受到耳道內有過多的耳垢，且老年癡呆后期和神志不清的病人更是不能感受及表達耳垢過多的問題。 測量耳溫過程中發現病人耳垢過多，已明顯覆蓋外耳道，耳溫儀測量后耳套上有明顯附著較多耳垢時，需及時用掏耳勺清理掉過多的耳垢，避免耳垢阻擋探頭，探測不到鼓膜。 (6)舉辦病人或家屬座談會：老年病人通常聽力、視力以及記憶力減退，我們除了向病人宣教還需向家屬宣教耳溫測量的重要性，請他們測量耳溫時配合護士將耳背向后上方拉，并在取下助聽器、側臥時一耳受壓、耳朵被覆蓋時，隔20 min護士再來測量，并分發掏耳勺，保證耳垢及時清除。

1.2.3 檢查階段：對所有科室成員進行耳溫測量流程、注意事項以及常見故障的處理的考核；檢查所有病人耳道清潔情況，是否有過多的耳垢未清理；對新進護士及休病產假回來上班的護士進行考核，考核合格方可上崗；質控護士跟班抽查，檢查護士是否按照操作規范測量。 以上存在的問題均與責任護士個人績效掛鉤。 對病人及家屬進行問卷調查，了解他們對耳溫測量的重視程度。

1.2.4 處理階段：通過CQI，對檢查中出現的共性問題，及時向護士反饋，并制定科室專項持續改進計劃，不斷改進。 檢查中發現的個性問題及時與責任護士個別溝通指導，溝通方式包括當面溝通、電話、短信、微信、QQ 等多種形式。

1.3 觀察指標 統計耳垢過多未清理、使用后的耳套未用酒精棉球消毒、未在一個人使用耳套8 ～10 次后更換新耳套、未在側臥時一耳受壓、未于耳朵被覆蓋20 min 后測量、未于佩戴助聽器解除后等待20 min 測量等的發生例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行數據處理。 計數資料用例數表示，組間比較采用χ2檢驗；當理論頻數1≤T≤5 時，采用連續性校正的χ2檢驗。 以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

實施CQI 后，護理人員耳溫測量過程中各項操作錯誤率均顯著下降，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 2 組耳溫測量過程錯誤比較(n)

3 討論

體溫是人體重要的生命體征之一，是人體物質代謝轉化為熱能的產物，分為深部體溫與體表體溫。 從科學的角度上來說，體溫應指深部體溫的平均溫度，深部溫度指機體深部，包括心、肺、腦和腹部器官的溫度。最能代表人體溫度的是深部體溫，比如肺動脈溫度［4］。 深部體溫有3 種表示方法：(1)直腸溫度；(2)腋下溫度；(3)口腔溫度。 深部體溫較為恒定和均勻，但是測量比較困難，臨床往往以測量口溫、腋溫、肛溫等體表溫度近似地代表深部溫度。 體表溫度受多種因素影響，變化和差異較大，體表溫度正常值：口腔舌下溫度36.3℃～37.2℃，直腸溫度36.5℃～37.7℃，腋下溫度36.0℃～37.0℃。 有研究發現，鼓膜溫度最接近人體的深部溫度，因為供應人體鼓膜的血流與供應人體下丘腦的血流互有交通，下丘腦是人體體溫調節中樞，其溫度受到血液中炎性化學物質的影響并隨之改變，鼓膜溫度因為血流共通，其溫度也隨之發生迅速改變，可動態并準確地反映出人體的深部溫度［5］。 紅外耳溫儀先讀取鼓膜和部分耳道壁形成的一個輪廓面的綜合溫度，再通過紅外耳溫儀提供的修正值將測得綜合溫度轉換為鼓膜溫度［6］。 因此，耳溫儀所測得的溫度能近似的代表深部溫度。 馮金華等［7］對不同體溫組的耳溫與腋溫比較發現，在正常組和低熱組中，耳溫稍高于腋溫，但兩者差異無統計學意義；而在低體溫、中等度熱、高熱及超高熱組中，2 種體溫值差異有統計學意義。 說明體溫處于波動時，耳溫能更加迅速、敏感地反映體溫狀況。

本研究通過將耳背向后上方拉以及清理過多的耳垢使耳溫儀的探頭盡量深地插入耳道，接近鼓膜；通過側臥時一耳受壓、耳朵被覆蓋、佩戴助聽器解除后等待20 min 再測，避免由于外界環境造成耳道內溫度過高從而導致測量結果不準確；通過將使用后的耳套用酒精棉球消毒以及在一個人使用耳套8 ～10 次后更換新耳套，避免由于耳套使用造成的誤差。 本研究結果顯示，觀察組行CQI 后，耳溫測量操作錯誤率均較對照組顯著下降，證實CQI 能夠提高耳溫測量的準確性，解決了護理管理中的問題。

總之，通過對耳溫儀測量行CQI 可提高測量的準確性，相比于水銀體溫計，電子耳溫儀具有安全、省時的優勢。 電子耳溫儀和水銀體溫計針對同一病人、同一時間所測量的數據之間存在著差值，但這種差值可以忽略不計。 但電子耳溫儀針對不同年齡群體的正常數值范圍，還需要通過大樣本、長期的臨床研究來確認。