1 例副腫瘤小腦變性病例回顧及文獻學習

丁晨云 雷運貴

作者單位：212300 江蘇省鎮江市，丹陽市中醫院腦病科

1 病歷資料

病人男性，64 歲，因“左肢不利2 月，右肢不利10 d”于2017-01-29 入院。 病人2016-11-24 突發左手端碗不穩，于市人民醫院查頭顱MRI 陰性，考慮缺血性腦血管病，予以抗PLT 聚集等治療，癥狀好轉，2016-12-04 出現左下肢活動不利，言語欠清，復查頭顱MRI陰性，仍予以抗PLT 等治療，癥狀緩解。 2017-01-28 癥狀加重，并出現右肢乏力，行走不穩，飲水嗆咳，遂至我院進一步住院檢查。 發病前病人無感染史，平素無寵物飼養史，家族中無類似病史。

既往有高血壓病史，否認DM、心臟病病史，否認肝炎、結核等傳染病史，有輸血史，無外傷及中毒史，否認藥物和食物過敏史，否認冶游及性病史，少量煙酒史。

入院神經系統查體：神清，精神稍萎，記憶力、計算力、定向力正常，吟詩樣語言，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，光敏，無眼震，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，聽力正常，懸雍垂稍左偏，軟腭上抬可，咽反射遲鈍，四肢肌力5 級，四肢肌張力偏低，腱反射(＋＋)，左側偏身痛覺減退，雙側巴氏征(－)，雙側霍夫曼征(－)。 雙側指鼻試驗及跟膝脛試驗均(＋)，閉目難立征(＋)，寬基步態，腦膜刺激征(－)。

輔助檢查：血常規、生化、凝血常規、甲狀腺功能、乙肝兩對半，HIV 抗體、梅毒抗體、男性腫瘤標志物均正常。 腦脊液壓力、常規、生化、細菌培養均正常。 上腹部B 超示：肝囊腫；膽囊息肉樣變。 胸部CT：(1)兩肺炎性變；(2)肝囊腫可能。 頭顱MRI＋MRA 無特殊。

入院后經初步分析，病人老年男性，亞急性病程，以雙側共濟失調伴延髓受損為特征，定位雙側小腦、延髓病變，定性考慮變性病可能。 2017-02-04 轉外地某醫院住院，復查腦脊液常規、生化正常。 免疫學檢查：IgG 為26.4 mg/L，IgM 為0.3 mg/L，IgA 2.1 mg/L。頭顱MRI 平掃＋增強：兩側基底節區、兩側額葉少許腔隙灶；兩側頸動脈鞘旁淋巴結稍腫大。 根據病史及檢查結果，排除了腦卒中、顱內腫瘤、中樞感染、中毒，及遺傳性、酒精性共濟失調等病因，遂臨床診斷為亞急性小腦變性；予以甲強龍沖擊治療后好轉，并囑定期復查腫瘤指標。 2 個月后病人激素減量，再次出現共濟失調，于2017-06-29 入我院，神經系統查體：神清，語言不清，記憶力、計算力、定向力正常，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，光敏，無眼震，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，聽力正常，懸雍垂稍左偏，軟腭上抬可，咽反射遲鈍，左側肌力5 級-，右側肌力5 級，雙側肌張力減低，感覺、腱反射正常，病理征(－)，雙側共濟減退，閉目難立征(＋)。 肝臟轉氨酶升高＞10 倍；腫瘤標志物癌胚抗原(CEA)、糖類抗原(CA)199、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、細胞角蛋白19 片段(CYFRA21-1)、鐵蛋白(FERR)均升高＞10 倍，總前列腺特異性抗原(TPSA)、游離前列腺特異性抗原(FPSA)、甲胎蛋白(AFP)、CA125 正常。 胸部CT＋上腹部CT 示：(1)左肺門占位，兩肺散在少許炎性變，縱膈淋巴結稍增大；(2)第2胸椎左側及右側部分肋骨髓腔內局限性密度增高；(3)肝內多發低密度灶；(4)脾區類圓形軟組織密度影。 診 斷： 肺 癌 多 發 轉 移， 副 腫 瘤 綜 合 征(paraneoplastic neurological syndromes， PNS)。 2017-07-22 病人死亡。

2 討論

自身免疫性腦炎從廣義上可分為兩類，一類是經典的副腫瘤性疾病，另一類是抗神經元自身抗體相關的自身免疫性疾病［狹義的自身免疫性腦炎(AE)］。兩者的靶抗原有異，前者為神經元細胞內抗原，通過細胞免疫反應引起不可逆的神經元損害，對免疫治療效果差［1］；后者為抗神經元表面受體或突觸蛋白，通過體液免疫反應，引起相對可逆性的神經元功能障礙，對免疫治療效果好［2］。

副腫瘤性小腦變性(paraneoplastic cerebellar degeneration，PCD)也稱亞急性小腦變性，是累及中樞神經系統最多見的PNS，可以并發各種惡性腫瘤。 近年研究發現，其病理機制是機體產生抗體對原發腫瘤的免疫應答，從而產生小腦變性［3］。 病理組織學特征是小腦皮質彌漫性變性，蒲肯野細胞大量減少，炎性細胞浸潤不明顯［4］。 臨床多見于成年人，病情進行性加重，多數在發現腫瘤之前有神經系統癥狀體征，主要表現為小腦受累，部分累及腦干，少數有情感、智能或精神障礙。 目前臨床發現的副腫瘤抗體如抗Hu 抗體、抗Yo 抗體等，可用于早期腫瘤診斷及預后判斷，但副腫瘤抗體與腫瘤的臨床表現及種類并非對應關系［5］。另外有文獻研究了18F-脫氧葡萄糖(FDG)PET 全身顯像，其能夠較準確的診斷PNS，有助于及早發現潛在的惡性腫瘤［6］。

臨床上，基層臨床醫師對副腫瘤性疾病的誤診遲診不在少數。 燕蘭云等［7］曾報道1 例先后誤診為Mille-Fisher 綜合征和Wernicke 腦病的亞急性小腦炎。本例病人首發表現為卒中樣癥狀而被誤診為缺血性腦血管病，2 個月后病情加重，臨床診斷為亞急性小腦變性，7 個月后發現原發腫瘤灶。 回顧分析，病人亞急性起病，以共濟失調及延髓癥狀為主，2 次頭顱MRI 均無特殊，不支持血管病；無感染史、中毒史、家族遺傳史、飲酒過量史，傳染病指標陰性，腦脊液檢查陰性，可排除中樞感染、中毒、遺傳性、酒精性共濟失調病因。 頭顱MRI 未發現占位性病變，腫瘤指標正常，排除顱內腫瘤及轉移瘤。 定性考慮變性疾病，鑒別診斷還需考慮以下疾病。

(1)橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)：OPCA 是以腦橋及小腦萎縮為病理特點，以小腦性共濟失調為特征的進行性變性疾病。 多于50 歲左右起病，散發型多見，男女均可患病，進展緩慢，平均病程5 ～6 年，除小腦損害外，可有多系統受累，如PD 綜合征、錐體束征、自主神經損害。 CT 或MRI 顯示小腦和腦干萎縮。 MRI 腦干十字征分6 期，早期可正常或表現為腦橋淺縱線，晚期方可見十字征［8］。 本例病人病程短，病情進展較快，頭顱MRI 顯示小腦及腦干均萎縮不明顯，OPCA 證據支持不足。

(2)Bingswanger 病(BD)：表現為大腦半球白質彌漫性脫髓鞘性病理改變，是以慢性高血壓、皮質下白質變性、癡呆等為特征的綜合征。 臨床表現多樣，可以表現為共濟失調、球麻痹、尿失禁、癡呆、精神行為異常等。 典型的影像表現為腦萎縮、白質疏松和腔隙性腦梗死。 本例病人有高血壓病史，但頭顱MRI 無半卵圓中心及腦室旁深部白質的異常信號，可排除。

通過本案回顧學習，因此類疾病早期易誤診漏診，提示我們對考慮診斷為PCD 的病人需保持警戒心，定期復查腫瘤指標，盡可能檢查特異性自身免疫性抗體及行PET 檢查，以盡早發現原發腫瘤。