老年人醫院獲得性尿路感染的危險因素分析

胡娟娟 陳慶麗

醫院獲得性感染(hospital-acquired infection，HAI)或院內感染是一種醫院內環境下發展的感染，對病人安全具有較大的風險。 醫院獲得性尿路感染(hospital-acquired tract infection，HAUTI)是最常見的HAI 之一，在所有住院病人中發生率大約為1%～10%，占HAI 的25%～45%［1］。 HAUTI 是指入院時間超過48 h 所獲得的尿路感染，即病人入院時不存在、亦不處于潛伏期尿路感染，而在住院期間發生的尿路感染，其中也包括在醫院內獲得而于出院后發生的尿路感染［1］。 先前的研究表明，感染控制措施不足、侵入性器械和操作、病人免疫力下降、細菌耐藥等多種因素和HAUTI 相關［2］。 然而，目前關于HAUTI 危險因素的研究主要集中在某一高危科室或某些高危病人，沒有進行詳細的分類和綜合分析。 另外，HAUTI 發生率高、危險因素復雜多樣、涉及病人自身及醫療護理的各個方面，而目前醫院對HAUTI的監測仍然存在不足。 因此，本研究旨在分析HAUTI的各種危險因素，從而為預防控制措施以及臨床護理對策提供指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院2017 ～2018 年間診斷為HAUTI 的病人215 例作為病例組，其中神經內科77例，神經外科47 例，老年科24 例，其他科室67 例。 納入標準：(1)符合HAUTI 診斷標準，病人尿液培養均為陽性；(2)病人年齡＞60 歲；(3)病人入院時間＞48 h。 排除標準：(1)尿路感染為基礎疾病的病人；(2)病人入院時已被診斷為伴有尿路感染；(3)臨床資料不完整的病人。 另選取同性別、同科室、年齡匹配且無感染HAUTI 的病人215 例作為對照組。

1.2 研究方法 采用回顧性研究方法，查閱HAUTI病人的相關病例資料，包括年齡、性別、科室、基礎疾病、HAUTI 病原菌的分布。 統計2 組病人的侵入性操作、合并癥及臨床用藥情況，并進行比較。

1.3 統計學分析 采用SPSS 13.0 軟件進行數據分析。 計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗；正態分布計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；將單因素分析中P＜0.05 的指標納入多因素Logistic 回歸分析，分析HAUTI 的獨立危險因素。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HAUTI 病人的基本情況 215 例病人中男118例(54.9%)，女97 例(45.1%)，年齡60 ～81 歲，平均(66.8±9.7)歲；基礎疾病主要為神經系統疾病116 例(53.9%)、脊髓損傷性疾病36 例(16.7%)、心肺疾病21 例(9.7%)、DM 14 例(6.5%)。 HAUTI 病原菌感染以革蘭陰性菌為主，占55.8%，革蘭陽性菌占30.7%，真菌占8.8%；前三位病原菌分別是大腸埃希菌、屎腸球菌和肺炎克雷伯桿菌。

2.2 2 組侵入性操作比較 2 組留置尿管、留置尿管時間、氣管插管、中心靜脈置管比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；而機械通氣和氣管切開與HAUTI 無關(P＞0.05)。 見表1。

表1 2 組各種侵入性操作比較(n，n＝215)

2.3 2 組合并癥狀況比較 2 組病人合并DM、神經系統疾病以及低蛋白血癥差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組合并癥狀況比較(n，n＝215)

2.4 臨床用藥與HAUTI 的關系 單因素分析表明，聯合使用抗生素、糖皮質激素的病人容易發生HAUTI(P＜0.01)，見表3。

表3 病人用藥情況與HAUTI 的關系(n，n＝215)

2.5 HAUTI 影響因素的多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析結果顯示，留置尿管(OR＝3.153，95%CI：1.033 ～7.661)、氣管插管(OR＝1.972，95%CI：1.081 ～3.772)、中心靜脈置管(OR＝1.231，95%CI：1.008 ～5.332)、 DM (OR ＝1.985，95% CI：1.781 ～4.772)、使用糖皮質激素(OR ＝1.723，95%CI：1.086 ～3.763)是HAUTI 的獨立危險因素。 見表4。

表4 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

本研究發現，年齡＞60 歲的老年病人中，基礎疾病為神經系統疾病、脊髓損傷性疾病和心肺疾病的病人，合并癥為DM、低蛋白血癥的病人發生HAUTI 的風險較大。 年齡較大者其自身免疫功能低下，且隨著年齡增加，男性前列腺增生肥大和女性體內雌激素水平下降可導致尿道防御功能受損，從而更容易發生HAUTI［3］。 本研究結果顯示，神經系統疾病是HAUTI 病人發生率較高的基礎疾病，嚴重的神經系統疾病常常導致病人意識狀態改變，生活自理能力下降或喪失，泌尿系統調節功能紊亂，尿路感染發生率隨之增加。 臨床數據顯示，卒中和腦外傷常見的并發癥之一就是尿路感染，其發生率大約為3%～44%［4］。 HAUTI 的病原菌以革蘭陰性菌為主(占56%)，前三位的病原菌分別是大腸埃希菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯桿菌，其病原菌主要為腸道菌群。 在正常情況下，腸道菌群在維持腸道生理功能發揮重要作用，然而當機體免疫功能下降或者長期使用抗生素時，腸道菌群發生失調，部分腸道菌群可以定位轉移，從而導致機體發生內源性感染。

本研究結果表明，留置尿管及留置尿管時間較長的病人容易發生HAUTI。 Erben 等［5］發現在HAUTI病人中，大約80%的病人是導尿管相關性尿路感染(CAUTI)，其主要與導尿管頻繁使用有關；而留置尿管時間過長是發生尿路感染最大的危險因素，留置尿管時長超過7 d 的病人發生尿路感染的風險增加6 倍。研究發現，留置尿管超過3 d 將導致超廣譜β 內酰胺酶(extended spectrum beta-lactamase，ESBL)感染的風險顯著增加，其可能原因為導尿管上細菌生物膜形成，促進了細菌增殖［6-7］。 因此在臨床治療過程中，應嚴格控制留置尿管時長。 本研究還發現，氣管插管和中心靜脈置管等侵入性操作與尿路感染有關，這可能與神經系統疾病病人較多，病情較重，侵入性操作所占比例較大有關。 有研究發現，與常規護理相比，風險預警護理可顯著降低CAUTI 的發生風險，縮短導尿管留置時間，促進病情恢復，提高病人的護理滿意度［7］。 因此，對于侵入性操作引起的尿路感染，醫院應加強預警護理，以減少病人的感染率。

DM 和尿路感染存在密切的相關性。 研究發現，DM 病人發生無癥狀細菌尿的比例為30%。 DM 作為HAUTI 的危險因素，幾乎在所有HAUTI 的研究中一致得到證實［8］。 本研究同樣發現，DM 是發生HAUTI 的獨立危險因素。 DM 可以導致粒細胞功能紊亂和尿道上皮細胞抗氧化系統損害，這些因素的綜合作用促進了細菌在尿道上皮的黏附及在尿道的繁殖。 抗生素對預防和治療尿路感染起到了關鍵作用，如果其使用不當，就會產生負面影響而成為感染的危險因素［9-10］。本研究也發現，聯合使用抗生素可以導致尿路感染的概率增加。 糖皮質激素的生理功能主要為抗炎癥反應和抑制免疫反應等作用。 研究發現，長期大劑量使用糖皮質激素是ICU 內尿路真菌感染的危險因素［11］。糖皮質激素可以增加呼吸道感染、尿路感染等HAI 的發生率，這可能與糖皮質激素的長期使用導致體內菌群紊亂和免疫功能下降，從而使機會致病菌大量繁殖有關。 因此，臨床上應加強用藥護理，指導病人正確服用相關藥物，治療過程中還應注意觀察藥物的療效和不良反應發生情況。

綜上所述，HAUTI 常發生于年齡較大的病人，神經系統疾病病人為主要易感人群，病原菌分布以革蘭陰性腸桿菌為主。 留置尿管、氣管插管、中心靜脈置管、DM、使用糖皮質激素是HAUTI 的獨立危險因素。因此在臨床治療過程中，應對HAUTI 的人群加強預警護理，減少醫院內感染。