生物補片治療老年子宮脫垂的療效評價

陳林花 應小燕

子宮脫垂是婦科常見疾病，多見于老年女性，發病率約占中老年女性人群的40%左右［1］，隨著我國老齡社會的來臨，其發病率逐步走高。 病人子宮沿陰道下降，宮頸外口下降至坐骨棘平面以下，嚴重者可出現子宮脫落至陰道外面，多伴有陰道前壁或后壁膨隆。 臨床表現為陰道分泌物多、陰道腫物下墜、下腹墜脹、腰骶部酸痛等，早期常無明顯癥狀，中晚期婦科檢查可明確診斷，而MRI 檢查不但能明確診斷，還可為治療方案、預后等提供有效參考［2］。 陰式子宮切除術(transvaqinal hyattreetony，TVH)聯合陰道前壁或后壁修補術是臨床最為常用的手術治療方法，但存在復發率高、陰道無韌帶支持等缺陷［3］。 近年來，補片用于盆底重建取得較為滿意的效果，其中生物補片具有抗感染、組織相容性好等優點［4］，受到廣泛關注。 本研究擬評價生物補片治療老年子宮脫垂的臨床效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016 年12 月至2017 年12 月住院治療的子宮脫垂病人60 例，依據隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組30 例。 對照組年齡60 ～85歲，平均(72.34±5.67)歲；孕次1 ～5 次，平均(2.61±1.18)次；分娩次數1 ～5 次，平均(2.42±1.04)次；BMI：18～27，平均22.35±1.48；根據盒底器官脫垂評估系統(POP-Q)評估子宮脫垂程度：Ⅱ度11 例，Ⅲ度15 例，Ⅳ度4 例；陰道前壁脫垂27 例，后壁脫垂3 例；試驗組年齡62～87 歲，平均(73.28±6.88)歲；孕次1～5 次，平均(2.57±1.11)次；分娩次數1 ～5 次，平均(2.39±1.06)次；BMI：17 ～28，平均22.67±1.39；子宮脫垂程度：Ⅱ度10 例，Ⅲ度15 例，Ⅳ度5 例；陰道前壁脫垂26 例，后壁脫垂4 例。 2 組的年齡、孕次、分娩次數、BMI、POP-Q 分度以及陰道前后壁膨出差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。 本研究經我院倫理委員會同意，病人均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 (1)符合子宮脫垂診斷標準［5］，且POP-Q 分度在Ⅱ度及以上；(2)行TVH，或聯合陰道前后壁修補；(3)病人精神、認知能力正常；(4)病人自愿加入研究，并簽署同意書。

1.3 排除標準 (1)伴有其他婦科嚴重疾病，如卵巢腫瘤、宮頸息肉等；(2)患有惡性腫瘤、泌尿系統疾病、嚴重高血壓、心臟病、DM 等；(3)盆腔其他臟器脫垂；(4)年齡＜60 歲，臨床資料不全，隨訪脫落等。

1.4 方法 2 組均行常規術前準備，手術醫生均為同一診療組醫生，在腰硬聯合麻醉下行TVH。 對照組病人若合并前壁脫垂，則于尿道口下1 cm 處弧形切開陰道前壁黏膜、黏膜下組織，分離膀胱壁和黏膜，荷包縫合膀胱筋膜，T 形縫合前壁黏膜；若合并后壁脫垂，則沿后穹窿切一5.0 cm 橫行切口，分離陰道-直腸間隙，縫合直腸筋膜、后壁黏膜。 試驗組病人若合并陰道前壁脫垂，則打開陰道-膀胱間隙，向兩側分離，荷包縫合膀胱筋膜，并將生物補片［型號：Thormal GEN P 修補膜，廠家：廣東冠昊生物科技股份有限公司，批號：國食藥監械(準)字2014 第3461403 號］固定縫合于膀胱筋膜，修剪多余陰道前壁并縫合，予皮片引流；若合并陰道后壁脫垂，則剪開部分會陰后聯合組織，分離陰道-直腸間隙，切除部分后壁組織，植入生物補片，縫合后壁、會陰切口。 2 組術后陰道均填塞凡士林紗布、干紗布各一塊，術后48 h 均預防給予抗生素，留置導尿管。

1.5 觀察指標

1.5.1 手術情況：觀察2 組手術時間、術中出血量、導尿管留置時間、術后殘余尿量和術后住院時間。

1.5.2 子宮脫垂程度：記錄治療前、治療后12 個月2組Aa(陰道前壁至尿道外口)、Ba(前穹隆或者陰道頂端與Aa 點連線，中陰道前壁頂端最遠點)、C(宮頸或者子宮切除術后的陰道頂端最遠處)、Ap(陰道后壁至處女膜3 cm)、Bp(后穹窿或陰道頂端與Ap 點連線，中陰道前壁頂端最遠處)等位置的POP-Q 評分。

1.5.3 生活質量：生活質量以盆底功能障礙性疾病癥狀問卷簡表20(Pelvic Floor Distress Inventory-short form 20，PFDI-20)［6］表示，共有20 個問題，其中1 ～6題為POP 困擾量表( pelvic floor prolapse distress inventory 6，POPDI-6)，7～14 題為結直腸肛門困擾量表(colorectal anal distress inventory 8，CRADI-8)，15～20 題為排尿困擾量表(urinary distressinventory 6，UDI-6)，3個分量表評分之和為PFDI-20 得分，分數越高，表示病人生活質量越低。

1.5.4 3D-MRI 檢查：分別在靜息位和Valsalva 動作位用3D-MRI(Signa 1.5T HDxt，美國GE 公司)測量PCL(骶尾關節和恥骨聯合下緣間的連接線)、H 線(肛門直腸水平處的直腸后壁至恥骨聯合下緣)、M 線(H 線的直腸末端至PCL 垂直間距)、B 線(膀胱頸至PCL 垂直間距)、C 線(宮頸最低點至PCL 垂直間距)、G1 角(提肌板角，即提肌板與水平線的角度)、G2 角(肛直腸角，即肛管長軸和直腸后壁間向后形成的夾角)。 掃描范圍：橫斷位從骶岬水平到肛門下2 cm，矢狀位從恥骨聯合外側到骶骨后突外側。 掃描參數：橫位視野280 mm×280 mm，層厚2 mm，矩陣512×512，層間距0.4 mm，激勵次數1 次，像素0.55 mm×0.55 mm，重復時間(TR)8610 s，帶寬315 Hz/PX，回波時間(TE)9.8 ms；矢狀位視野300 mm×300 mm，層厚4 mm，矩陣300×256，層間距1.2 mm，TR 1000 ms，帶寬781 Hz/PX，TE 91 ms。

1.6 統計學分析 采用SPSS 22.0 軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以均數±標準差()表示，2組間比較采用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組手術情況比較 2 組手術時間、術中出血量、導尿管留置時間、術后殘余尿量和術后住院時間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。 見表1。

表1 2 組手術情況比較(，n＝30)

表1 2 組手術情況比較(，n＝30)

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 導尿管留置時間（d） 術后殘余尿量（mL） 術后住院時間（d）試驗組 94.77±8.27 69.33±21.84 2.33±1.03 38.93±11.18 7.27±0.91對照組 92.67±6.85 62.00±20.41 2.30±0.95 40.47±11.88 7.07±0.94

2.2 2 組治療前后子宮脫垂程度比較 治療前，2 組Aa、Ba、C、Ap、Bp 位置的POP-Q 評分差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，試驗組Aa、Ba、C、Ap、Bp 位置的POP-Q 評分均優于對照組(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組治療前后子宮脫垂程度比較(，分，n＝30)

表2 2 組治療前后子宮脫垂程度比較(，分，n＝30)

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

項目試驗組對照組治療前 治療后 治療前 治療后Aa 1.15±0.86 －2.25±0.76* 1.23±0.77 －2.67±0.77 Ba 2.67±0.62 －2.18±0.61* 2.64±0.64 －2.55±0.75 C 2.14±0.69 －1.48±0.54** 2.25±0.77 －2.02±0.57 Ap －1.18±0.46 －2.75±0.64* －1.14±0.52 －2.38±0.75 Bp －1.54±1.23 －2.73±0.45* －1.68±1.23 －2.39±0.55

2.3 2 組治療前后生活質量比較 治療前，2 組PFDI-20、POPDI-6、CRADI-8 和UDI-6 評分差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，試驗組上述評分均顯著低于對照組(P＜0.05)。 見表3。

2.4 2 組治療前后3D-MRI 檢查結果比較 治療前，2組靜息位的PCL、H 線、M 線、B 線、C 線、G1 角、G2 角差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，試驗組靜息位的M 線小于對照組(P＜0.05)，C 線大于對照組(P＜0.05)，而2 組PCL、H 線、B 線、G1 角、G2 角差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表4。 治療前，2 組Valsalva動作位PCL、H 線、M 線、B 線、C 線、G1 角、G2 角差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，試驗組Valsalva動作位的M 線小于對照組(P＜0.05)，B 線、C 線大于對照組(P＜0.05)，而2 組PCL、H 線、G1 角、G2 角差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

表3 2 組治療前后生活質量評分比較(，分，n＝30)

表3 2 組治療前后生活質量評分比較(，分，n＝30)

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

項目試驗組對照組治療前 治療后 治療前 治療后PFDI-20 75.33±13.08 24.57±8.72** 73.37±13.97 33.13±9.12 POPDI-6 39.83±12.22 10.73±3.81* 40.53±11.71 13.37±4.07 CRADI-8 9.63±3.26 2.27±1.08* 9.53±2.45 3.37±1.50 UDI-6 25.03±11.94 9.63±4.23* 23.57±11.13 14.23±5.72

表4 2 組靜息位3D-MRI 檢查結果比較(，n＝30)

表4 2 組靜息位3D-MRI 檢查結果比較(，n＝30)

注：與對照組比較，*P＜0.05

項目試驗組對照組治療前 治療后 治療前 治療后PCL（mm） 106.73±9.48 107.17±9.42 108.73±10.69 108.90±9.75 H 線（mm） 60.47±6.22 50.87±5.29 59.87±6.61 51.77±5.81 M 線（mm） 27.27±6.41 11.63±5.68* 26.33±7.17 14.57±5.30 B 線（mm） 8.40±13.31 20.57±5.58 9.33±14.49 19.53±4.94 C 線（mm） －10.27±37.31 18.73±5.99* －11.50±36.93 15.43±5.56 G1 角（°） 38.97±9.14 33.67±6.09 40.03±9.10 34.33±5.45 G2 角（°） 111.33±12.50 109.43±12.50 108.67±12.76 107.73±11.44

表5 2 組Valsalva 動作位3D-MRI 檢查結果比較(，n＝30)

表5 2 組Valsalva 動作位3D-MRI 檢查結果比較(，n＝30)

注：與對照組比較，*P＜0.05

項目試驗組對照組治療前 治療后 治療前 治療后PCL（mm） 106.77±9.45 107.27±9.27 108.87±10.81 108.97±9.66 H 線（mm） 65.23±11.25 50.67±11.97 64.83±12.78 51.47±12.77 M 線（mm） 34.93±9.58 16.57±5.53* 35.57±8.91 19.93±6.23 B 線（mm） －9.73±19.07 14.40±5.73* －8.53±19.30 11.43±5.41 C 線（mm） －34.47±33.27 14.57±5.54* －35.37±35.12 11.57±5.33 G1 角（°） 51.77±10.92 43.27±11.39 50.53±11.52 42.17±12.24 G2 角（°） 123.97±10.71 115.53±13.20 123.13±11.67 114.13±12.24

3 討論

子宮脫垂是一種常見的盆底功能障礙性疾病，多與肥胖、分娩損傷、絕經年齡、營養不良、先天發育、腹壓增加等關系密切［7］，具體發病機制不明。 目前，手術方式較多，其中TVH 聯合陰道前壁或后壁修補術可切除脫垂的子宮以及松弛的部分陰道壁，是臨床治療老年子宮脫垂的傳統手術方式，但存在修復盆底缺陷效果差、術后長期易復發等弊端。 隨著盆底解剖結構研究的不斷深入，認為盆底神經、肌肉、組織等是一個整體系統［8］。 因此，恢復盆底結構是手術治療的原則之一，而補片可重建盆底解剖結構，增強盆底支撐，在老年子宮脫垂的手術治療中占有重要地位。 但以往使用的聚丙烯補片有網片侵蝕、感染、皺縮等術后顧慮，而生物補片具有良好的組織相容性，可在體內降解，新生結締組織增強修補強度等［9］，備受廣泛關注。

本研究結果顯示，2 組手術時間、術中出血量、導尿管留置時間、術后殘余尿量和術后住院時間差異無統計學意義，與鮑春玉等［10］研究結果一致，說明生物補片治療不影響傳統手術的效果。 補片修復盆腔臟器脫垂手術操作簡單，但仍需術者熟練掌握盆腔解剖結構和具備嫻熟的手術技巧，也有觀點認為在改良盆底重建手術中應用補片可縮短手術時間，減少術中出血量和術后排氣時間等［11］。

POP-Q 評分是在解剖學角度評價子宮脫垂程度的量化指標［12］。 本研究結果顯示，治療前，2 組Aa、Ba、C、Ap、Bp 位置的POP-Q 評分差異無統計學意義；治療后，試驗組Aa、Ba、C、Ap、Bp 位置的POP-Q 評分均優于對照組。 說明生物補片改善了病人術后12 個月的子宮脫垂程度。 TVH 破壞盆底解剖結構的整體性，易導致陰道穹隆的脫垂，而生物補片具有較好的組織兼容性和一定的抗感染能力，可有效支撐盆底組織的壓力，修復薄弱結構，改善盆底缺陷［13］，另外還可縮短陰道側壁和盆底距離，促進結締組織增生，改善陰道側壁的缺陷等［14］。 本研究結果還顯示，治療前，2 組PFDI-20、POPDI-6、CRADI-8 和UDI-6 評分差異無統計學意義；治療后，試驗組上述評分均低于對照組。 說明生物補片可有效改善病人術后12 個月的生活質量，與謝燕等［1］的研究結果相似。 其原因可能是生物補片治療不僅緩解臨床癥狀，而且重建盆底結構，修復盆底功能。

3D-MRI 是將二維圖像轉為三維空間結構的圖像成像檢查方法，具有無創、無輻射、分辨率高、圖像質量高等特點，可清晰分辨盆底解剖結構，避免了POP-Q分度法不能評定陰道內容物及其膨出程度等的缺陷［15］。 其中M 線提示盆底結構缺陷的程度，C 線反映宮頸解剖位置，提示中盆腔的脫垂程度。 本研究結果顯示，術后12 個月在靜息位和Valsalva 動作位時，試驗組M 線小于對照組，C 線大于對照組，說明生物補片治療改善了盆底結構缺陷程度，降低了中盆腔的脫垂程度。 B 線提示膀胱的解剖位置，反映前盆腔的脫垂程度。 本研究結果顯示，術后12 個月，在靜息位時，2 組B 線差異無統計學意義；而在Valsalva 動作位時，試驗組B 線大于對照組。 說明生物補片治療改善了前盆腔的脫垂程度。

綜上所述，生物補片治療老年子宮脫垂不影響傳統手術效果，可重建病人盆底結構，修復盆底功能，改善病人術后12 個月的生活質量。