新型冠狀病毒肺炎防控期間臨床藥師的藥學服務策略*

成舒喬，鄧 晟，龔志成，杜 潔△

（1.中南大學湘雅醫院藥學部，湖南 長沙410078；2.湖南省臨床藥學研究中心，湖南 長沙410078）

2019年12月以來，隨著新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情的蔓延，根據世界衛生組織（WHO）應急委員會的建議，該疫情被列為國際關注的突發公共衛生事件，并將該新型冠狀病毒命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2），將由這一病毒導致的疾病正式命名為COVID-19[1]。疫情防控時期，藥學人員應充分協助一線醫護人員，提供有效的藥學服務保障。中國藥學會《新型冠狀病毒感染：醫院藥學工作指導與防控策略專家共識（第一版）》明確指出[2]：藥學人員的工作內容除保障供應藥品、調劑管理藥品外，也應重視臨床藥學服務、用藥咨詢管理、藥學教育與科研管理等。這就要求臨床藥師要更多地參與到一線疫情防控工作，并提出自己的科研思考與見解。為此，總結了我院臨床藥師在COVID-19疫情防控期間的工作模式與經驗，旨在為一線臨床藥師提供參考。

1 確診/疑似COVID-19患者的藥學服務

1.1 分層標準化藥學監護

臨床藥師應根據不同的病例性質（疑似、確診）及病情輕重（輕型、普通型、重型、危重型）為COVID-19患者提供相應的藥學監護，協助醫師制訂個體化藥物治療方案。對不同病情的患者進行分層標準化藥學監護，不但能緩解疫情期間醫療資源的匱乏，有的放矢地實施監護，同時也具有臨床可操作性，將臨床藥師的工作流程標準化。詳見圖1。

圖1 分層標準化藥學監護策略

確診病例：患者可多人一間集中治療。臨床藥師根據國家衛生健康委員會（以下簡稱國家衛健委）《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[3]涉及的藥物進行分析和總結，制訂并發布了本院藥學部《新型冠狀病毒感染肺炎治療藥物使用監護要點》，包括國家推薦藥物的基本信息、不良反應、處理辦法、監護要點及監測頻率等，為醫護人員提供參考，并協助醫師制訂確診患者治療方案。確診患者大多聯用西藥、中藥與生物藥劑進行治療，臨床藥師與中藥師配合，重點關注聯合用藥可能產生的藥物相互作用，在藥物選擇、藥物劑量、給藥途徑、給藥間隔等藥學角度優化治療方案。

重型及危重型病例：臨床藥師應每日追蹤病情變化和藥物治療反應，制訂“一對一”的藥學監護計劃。疫情期間，由于重癥患者多在隔離區，臨床藥師應盡量減少與患者的接觸。一方面可將監護方案詳細記錄在電子病歷中，每日查房后更新，方便臨床醫師和護士隨時查看；另一方面可開展線上用藥咨詢和會診，對醫務人員提出的用藥問題及時答疑解惑。

輕型及普通型病例：由于疫情擴散導致感染患者數量急劇增加，且大部分均屬輕癥。為減輕臨床醫護人員工作負擔，臨床藥師應保證至少每周2次藥學查房，密切關注輕癥患者的癥狀變化，并進行臨床療效與不良反應評估。診療方案需要調整時，及時給予藥學專業協助。

疑似病例：患者應單人單間隔離治療。臨床藥師應盡量減少與其接觸，避免交叉感染。臨床藥師應保證每周不少于2次藥學查房，并在入院/出院時對其進行用藥教育和心理疏導。在院期間的基本用藥咨詢問題可通過電話或線上與醫師溝通，通過每日線上審核醫囑，臨床藥師對發現的藥物治療問題，反饋并建議給主管醫師。

1.2 特殊人群的重點藥學監護

從全國COVID-19患者流行病學特征來看，各年齡段人群普遍易感[4]，但老年人感染風險可能增加[5]。妊娠期患者和兒童因用藥的特殊性，也需要臨床藥師的特別關注。同時，病例研究表明，患有其他合并疾病的患者重癥比例較高[6-7]，應進行重點藥學監護。

老年人：老年人免疫功能減弱，且多合并慢性基礎疾病，感染后病情較重。臨床藥師應根據其基礎疾病的不同，做好用藥教育，根據患者的肝、腎功能調整用藥劑量。臨床藥師可利用比爾斯標準[8]等工具，對老年患者進行藥物重整，減少藥物種類，降低藥物相互作用與不良反應的發生概率。

妊娠期患者和兒童：妊娠期婦女對病毒性呼吸系統感染的炎性應激反應明顯增高，病情進展迅速，尤其是中晚期妊娠，易進展為重癥[9]。臨床藥師應配合感染科、產科、重癥監護室（ICU）等多科室對該類患者實施重點監護。對于疑似或確診COVID-19的孕婦，接受推薦方案治療時，需考慮妊娠的生理性因素，臨床藥師應基于母親的潛在獲益和胎兒的安全，進行個體化利弊分析與評估，根據藥物的妊娠安全分級提出用藥建議。抗病毒藥物的效果和兒童應用的安全性未知，對危重癥患兒可參考成人的用藥方案，輕癥可選用干擾素霧化。應避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。除非特殊原因，應避免常規使用糖皮質激素[10]。對于疑似或確診COVID-19的妊娠期患者和兒童，我院婦產科和兒科專業臨床藥師多次參與會診，為醫護人員提供專業的用藥建議。

合并基礎疾病的患者：有研究表明，SARS-CoV-2通過人細胞表面血管緊張素轉化酶2（ACE2）受體感染人的呼吸道上皮細胞[11]，而高血壓患者使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）類降壓藥會使體內ACE2增加。對于COVID-19合并高血壓患者，臨床藥師應根據血壓監測情況，謹慎使用ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類降壓藥，必要時與醫師討論，調整治療方案。若患者使用鈣通道阻滯劑降壓，同時使用洛匹那韋/利托那韋，前者血藥濃度可能增加，需密切監測[12]。合并腫瘤的患者因體能狀況不佳，且部分患者使用免疫調節類藥物等原因，是COVID-19的易感人群，預后較差[13]。對于腫瘤控制穩定的患者，臨床藥師應充分利用線上咨詢平臺，進行線上療效評估，加強線上不良反應防治指導，增加健康指導和心理疏導，協助患者在當地醫院進行化療和/或免疫治療，盡量避免外地旅行。若患者聯用洛匹那韋/利托那韋與酪氨酸激酶抑制劑，需密切監測藥物相互作用與患者的耐受性。對于接受免疫檢查點抑制劑類藥物（如PD-1抑制劑）治療的患者，應注意鑒別診斷此類藥物的免疫相關不良反應與COVID-19的臨床表現和影像學特征。

1.3 處方審核與藥物重整

COVID-19患者病情進展迅速，治療藥物調整頻繁。臨床藥師每日通過我院自主開發的線上審方系統進行處方審核，利用軟件實時預警與輔助決策功能，結合藥師人工判斷，對問題處方實施干預并提出建議，醫師可實時查看處方審核結果，以保障用藥的安全性與有效性。對于同時聯用多種藥物的患者，臨床藥師可通過藥物重整，有效減少不良的藥物相互作用，避免重復用藥。

1.4 會診與病例討論

臨床藥師通過參加會診和多學科討論等方式，與臨床醫師、微生物醫師、影像醫師一起為患者制訂安全合理的治療方案。參加危重患者的床旁會診和病案討論時，臨床藥師應按一級防護措施進行防護，接觸疑似或確診患者應按二級防護措施進行防護，參與會診的臨床藥師應與其他專科臨床藥師隔離辦公。

1.5 治療藥物濃度監測（TDM）

TDM是在臨床治療時通過藥物分析方法對生物樣本中藥物及相關活性代謝物的濃度進行定量分析。COVID-19患者的綜合治療包括了多種抗病毒藥物、抗菌藥物及中藥等，合并用藥產生的相互作用可能導致不良反應或療效不佳。此外，部分藥物如萬古霉素治療范圍較窄，部分患者可能同時合并肝腎功能不全等，都會影響藥物的血藥濃度，需要重點監測，以保證療效與安全性。

外周靜脈血是臨床最常用的TDM生物樣本。根據新冠肺炎診療方案，SARS-CoV-2按病原微生物危害程度分類中第二類病原微生物進行管理，TDM送檢樣本屬未經培養的感染性材料，操作應當在生物安全二級實驗室進行，同時采用生物安全三級實驗室的個人防護[14]。在標本的采集與送檢、驗收與檢測、檢測后的處理全過程都應遵循標準操作流程，嚴格做好防護。

1.6 藥品不良反應監測與上報

臨床藥師根據國家最新發布的新冠肺炎診療方案，重點關注診療方案推薦的主要治療藥物，收集藥品不良反應信息。在疫情防控特殊時期，部分藥物可能存在超藥品說明書使用或在醫學倫理原則下進行臨床試用和開展臨床研究，因臨床使用經驗缺乏，更需要臨床藥師密切監測，并記錄、上報藥品不良反應。另外，使用中藥注射劑時，臨床藥師應指導醫護人員合理選用溶劑、調節滴速、沖洗管路等，并關注輸液期間的不良反應[15]。

2 非COVID-19患者的藥學服務

2.1 線上藥物咨詢與藥品供應

在疫情防控時期，為減少醫院人流量及暴露機會，防止交叉傳染，許多醫院對門診和住院就診進行了重大調整，部分非COVID-19患者需要接受居家治療。針對患者可能出現的藥物相關問題，藥學部與本院其他科室同時開通了免費線上咨詢服務，為患者提供全病程管理。臨床藥師在2周內已完成線上咨詢30余次，涉及藥品不良反應、藥物相互作用和特殊人群用藥等多個方面。院外患者如果有購藥需求，可聯系醫師在線開具電子處方；同時，藥師線上審核處方，線下接收、流轉、調劑及物流交接配送，讓患者居家期間也能獲得藥品。

2.2 開展網絡科普

我院藥學部的網絡科普公眾號在疫情期間一直保持更新，結合疫情防控需要，以通俗易懂的語言，結合自繪插圖，向大眾宣傳疫情相關知識，如健康防疫生活習慣、疫情防控相關藥物知識等，獲得了極大關注。臨床藥師通過線上網絡宣傳與科普，有助于提高藥師職業地位與社會認可度，有利于藥學知識的普及。

2.3 編寫疫情防控藥學相關書籍

在疫情開始的第一時間，我院臨床藥師即開始編寫疫情防控藥學保障指導相關書籍，并很快出版。對于當前疫情防控工作面臨的問題，臨床藥師提出了解決思路，即藥學應急保障四機制（短缺預警響應機制、應急供應與配送機制、安全用藥與監測機制、藥事服務指導機制）。及時出版權威專業書籍，有助于藥學工作者在疫情防控的關鍵時期有章可循、有據可依，全力有序、規范標準地保障醫療救援工作。

3 藥物研究方法與策略

目前，COVID-19患者治療方案主要包括抗病毒藥物、抗菌藥物、激素、中醫中藥及其他輔助治療，但診療方案推薦的具有潛在臨床應用價值的藥物，其在人體的作用缺乏循證依據，有待臨床試驗證實。截至2020年2月22日10：00，在中國臨床試驗注冊中心（http：//www.chictr.org.cn/）注冊的以COVID-19為題目或疾病名稱的各類研究已達200項，其中治療性臨床試驗139項，診斷性研究9項，觀察性研究44項，其他類型研究8項。為控制疫情，一方面為更好地預防和救治，應積極支持臨床藥物有效性和安全性研究；另一方面，面對病例積壓、臨床治療困難等問題，如何科學、合理、嚴謹地開展臨床研究，以免干擾臨床救治，避免增加臨床工作的負擔，顯得尤為重要。

根據《真實世界證據支持藥物研發與審評的指導原則（試行）》，利用真實世界證據指導臨床研究設計有著現實的用途。如何從真實世界數據到真實世界證據，一般至少應考慮以下幾點：1）研究環境和數據采集接近真實世界，如更有代表性的目標人群，符合臨床實踐的干預多樣化、干預的自然選擇等；2）合適的對照；3）更全面的效果評價；4）有效的偏倚控制，如隨機化使用，測量和評價方法的統一等；5）恰當的統計分析，如因果推斷方法的正確使用、合理的缺失數據處理、充分的敏感性分析等；6）證據的透明度和再現性；7）合理的結果解釋；8）各相關方達成共識。真實世界證據支持藥物研究策略見圖2。

針對COVID-19的藥物治療研究，可通過對全球多個生物醫學數據庫進行全面檢索，對數百項研究進行篩選，將既往嚴重急性呼吸綜合征（SARS）和中東呼吸綜合征（MERS）疫情中曾使用過的抗病毒藥物作為重點進行關注，采用循證醫學的理論和方法，結合病毒分子生物學機理，分析現有抗病毒藥物中具有潛在抗SARS-CoV-2的候選藥物，制訂候選藥物治療方案。

針對國家衛健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》推薦的抗病毒治療藥物（洛匹那韋/利托那韋等）、抗菌藥物及中藥等，利用循證醫學方法，多中心收集感染患者病例信息，評估診療方案推薦藥物對COVID-19患者的有效性和安全性，為藥物治療方案的篩選提供循證依據。基于循證研究結果，利用整合醫學理念，借助計算機智能推理判斷、大數據等信息技術，將藥物治療的基本要素及其內在關聯進行重構，并形成藥物防治模型，從而為臨床醫師和患者提供安全、有效藥物的快速評估篩選與藥物防治策略。

圖2 真實世界證據支持藥物研究策略

4 結語

為積極應對新冠肺炎疫情防控和應急處置工作，針對“早發現、早報告、早隔離、早診斷、早治療”的聯防聯控措施，疫情期間，臨床藥師除了在藥品供應保障和調劑工作方面發揮積極作用外，也應積極開展藥學服務，在做好防護的前提下參與COVID-19患者的醫療診治活動，包括對確診/疑似病例的分層標準化藥學監護、處方審核、藥物重整、會診、治療藥物濃度監測和不良反應監控上報，給臨床提供新藥相關的基于循證基礎上的藥學信息支持，尤其是相關藥品不良反應的信息檢索與推送。對于非新冠肺炎患者，在門診就診受限的情況下，臨床藥師可及時開通線上平臺24小時遠程藥學服務，并利用自身的專業特長積極向公眾推送用藥宣教，避免民眾恐慌。臨床藥師與醫護團隊密切溝通，可從藥學的有效性和安全性角度分析治療方案，開展合理用藥指導與藥學監護，為新冠肺炎疫情防控保駕護航。