三孔法雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石、T管引流術的臨床應用分析

伍遠維，葉勇

（江門市中心醫(yī)院 肝膽外科，廣東 江門529030）

膽總管結石在我國是多發(fā)病，手術治療常常不可避免，隨著腔鏡器械、材料的進步，操作經驗的積累，腹腔鏡膽總管切開探查取石逐漸成為常規(guī)術式，國外甚至納入治療指南［1］。我院開展該項技術已有十余年，本研究選擇2012年6月至2018年6月我院收治的120例膽總管結石患者，探討三孔法雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石、T管引流術的臨床應用情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年6月至2018年6月我院收治的120例膽總管結石患者。納入標準：膽總管直徑≥8 mm，無肝內膽管結石。排除標準：膽總管可疑惡變；重癥胰腺炎；活動性肝炎未經系統(tǒng)治療；重度貧血或低蛋白血癥；自身免疫力缺陷；心肺功能不全等麻醉禁忌。根據手術方式將其分為觀察組（80例）和對照組 （40例）。兩組患者術前均經肝膽胰脾彩超和增強CT等檢查確診。觀察組男29例，女51例；年齡21～82歲，平均年齡 （53.32±20.65）歲；合并膽囊結石74例，伴黃疸48例。對照組男15例，女25例；年齡22～82歲，平均年齡 （53.02±19.03）歲；合并膽囊結石23例，伴黃疸16例。兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05），有可比性。

1.2 方法（A）觀察組行三孔法雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石、T管引流術。①手術器械：纖維膽道鏡 （Olympus公司，型號：CHF-p60），硬質膽道鏡，灌注泵 （醫(yī)用加壓器），液電碎石儀，彈道碎石儀，一次性取石網籃及其他常規(guī)腹腔鏡器械。②三孔法雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石、T管引流術：取仰臥位，氣管插管全麻成功后，術野常規(guī)消毒鋪巾。臍環(huán)下緣、劍突下及右側鎖骨中線肋緣下2橫指附近各作一個長10 mm、5 mm及5 mm切口，分別置入對應尺寸的穿刺鞘作為觀察孔及主次操作孔。頭高腳低體位，向左方傾斜15°，探查腹腔有無特殊，分離粘連索帶，解剖膽囊三角，斷扎膽囊動脈、膽囊管，切除膽囊 （既往已切除膽囊者省略該步驟），辨認膽總管走向，打開膽總管前壁漿膜，怒張滋養(yǎng)血管可先用雙極電凝預處理以避免切開后出血，膽總管中下段縱行切開長約10 mm切口 （必要時酌情擴大切口以便取出較大的結石），置入裁剪的輸液管，加壓注水數次，將膽總管內結石沖出管外，注意及時清理結石及局部沖洗，避免結石殘留及減少腹腔污染，經主操作孔內放置纖維膽道鏡 （接灌注泵），如發(fā)現(xiàn)結石嵌頓，可利用彈道碎石儀或液電碎石儀將結石擊碎，高壓水可將碎石沖出膽總管外，酌情使用網籃取石。確認肝內外膽管無明顯狹窄及結石殘留，無明顯膽道出血，十二指腸乳頭無異常后，按膽總管粗細不同，將16-22號T管置入膽總管，3-0倒刺線連續(xù)縫合膽總管切口，經T管注水，確保通暢無阻，膽總管切口無明顯滲漏，回抽無特殊，手術創(chuàng)面徹底止血，生理鹽水反復沖洗，再次確認無活動性出血及肉眼膽漏，將膽囊、結石連同紗布裝入標本袋，取出體外，溫氏孔留置1條粗口徑乳膠管，后者經次操作孔 （右肋緣下）體外接袋負壓引流，T管從主操作孔 （劍突下）引出，妥善固定，縫合傷口，完成手術。（B）對照組行傳統(tǒng)開腹手術。取平臥位，麻醉成功后術野常規(guī)消毒鋪巾，取右肋緣下切口或經腹直肌切口 （既往手術史者可切除原有切口疤痕入腹，需仔細分離腹腔粘連，避免胃腸道副損傷），解剖膽囊三角，斷扎膽囊管、膽囊動脈，順行切除膽囊 （膽囊已切除者略該步驟），辨認膽總管，膽總管中下段前壁縱行切開，紅色尿管沖洗膽總管，取出結石，膽道鏡探查避免結石殘留，留置T管，仔細縫合膽總管，經T管注水，確保通暢無阻，切口無明顯滲漏，回抽無特殊，創(chuàng)面止血檢查無膽漏，溫氏孔留置引流管，固定引流管，逐層關腹，術畢。

1.3 觀察指標統(tǒng)計觀察組中轉開腹情況，兩組術中出血量、手術時間、肛門排氣排便恢復時間、腹腔引流管拔管時間和術后住院時間，同時監(jiān)測兩組術后并發(fā)癥情況。術后電話隨訪1年，觀察兩組患者是否出現(xiàn)遠期并發(fā)癥或結石復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數據，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組患者中轉開腹情況觀察組有3例中轉開腹：2例為急性壞疽性膽囊炎、膽囊三角解剖不清，1例為膽總管結石復發(fā)、胼胝樣粘連嚴重，鏡下操作困難。所有膽總管結石全部取凈并康復出院。

2.2兩組患者的術中及術后相關指標比較觀察組的手術時間長于對照組 （P＜0.05）；觀察組的術中出血量高于對照組，肛門排氣排便恢復時間、腹腔引流管拔管時間和術后住院時間均短于對照組 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的術中及術后相關指標比較 （±s）

表1 兩組患者的術中及術后相關指標比較 （±s）

術后住院時間 （d）觀察組 80 35.15±15.03151.25±33.5124.03±12.68 4.03±1.05 5.03±1.34對照組 40 75.36±25.38118.31±28.6742.18±6.03 6.34±1.14 6.79±1.08 t 10.882 5.317 8.568 11.039 7.213 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n 術中出血量（mL）手術時間（min）肛門排氣排便恢復時間 （h）腹腔引流管拔管時間 （d）

2.3兩組的并發(fā)癥情況及復發(fā)情況觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，顯著低于對照組的12.50% （P＜0.05），見表2。兩組患者隨訪1年，均未發(fā)現(xiàn)遠期并發(fā)癥或結石復發(fā)。

表2 兩組的并發(fā)癥情況比較 ［n，n（%）］

3 討論

雖然目前有關膽總管探查取石術后膽總管一期縫合［2］以及經膽囊管膽總管探查取石［3-4］的研究日益增多，技術也漸趨成熟，然而留置T管可減少膽漏幾率，目前仍然無法被完全替代［5］，對于基層醫(yī)院和初學者尤顯重要。

本院借鑒同行經驗，采用三孔法、兩人操作，利用纖維膽道鏡和倒刺線等，較傳統(tǒng)四孔法減少1個腹壁切口，節(jié)省人力，保證安全有效進行膽總管探查取石及順利放置T管，避免了膽總管一期縫合潛在的風險，也便于術后觀察及治療 （如經T管排石、注藥止血、沖洗及二次取石等操作）。為進一步明確該術式較傳統(tǒng)開腹手術的優(yōu)勢，本研究分析該術式的應用效果，結果顯示觀察組3例中轉開腹，手術時間長于對照組，但觀察組術中出血量、肛門排氣排便恢復時間、腹腔引流管拔管時間和術后住院時間少于對照組，提示三孔法雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石、T管引流術雖然存在中轉開腹可能，且手術時間相對較長，但與傳統(tǒng)開腹手術相比，具有創(chuàng)傷小、出血量較少、術后康復速度快的優(yōu)勢，符合目前術后快速康復理念。本研究觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，安全可靠。此外，兩組患者隨訪1年，未發(fā)現(xiàn)遠期并發(fā)癥或結石復發(fā)。膽總管切開探查取石術后留置T管主要適用于：①膽總管炎癥重，表現(xiàn)為膿性膽汁、膽管壁明顯水腫增厚；②多次探查后發(fā)現(xiàn)膽總管內壁出血較明顯；③膽總管欠通暢甚至狹窄；④黏稠膽汁混有較多泥沙石，雖經反復沖洗，膽汁仍較渾濁，術后有結石殘留可能；⑤十二指腸乳頭水腫、蠕動功能較差；⑥合并重度營養(yǎng)不良、基礎病多等高危因素，預期膽漏可能性大。然而，該術式要求主刀具備一定腹腔鏡操作基礎，尤其是膽道結石復發(fā)的再次手術［6］。考慮到T管留置會影響患者生活質量，術者務必嚴格把握好留置T管的指征，對于適合一期縫合或具備超細膽道鏡進行經膽囊管探查膽總管者，應當果斷轉變手術策略。

綜上所述，采用三孔法雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石、T管引流術，安全有效，適用面廣，可操作性強，具有一定臨床應用價值，值得推廣。