肺部感染患者住院期間發生急性左心力衰竭的危險因素分析

保學明，關天悅，羅儀山

（廣州市第一人民醫院 急診科，廣東 廣州510180）

急性心力衰竭是一種常見的急癥，目前我國心血管死亡占城鄉居民總死亡原因的首位，心血管病死亡率仍處于持續上升階段［1］。肺部感染和急性心力衰竭都是急診急救的常見疾病，臨床上急性左心力衰竭來勢急、變化快，醫護稍有疏忽就會發生醫療不安全因素，而治療肺部感染過程中突發急性左心力衰竭往往是一種常見現象，熟悉急性左心力衰竭發生的危險因素有利于防范疾病風險，減少醫患糾紛。基于此，本研究選取我院2014年1月至2019年3月期間的肺部感染住院患者，旨在探討肺部感染患者治療期間突發急性左心力衰竭的危險因素，為臨床工作提供合理的干預措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014年1月至2019年3月期間因肺部感染在我院急診病房住院的200例患者的臨床資料，其中男性患者112例，女性患者88例，年齡63～95歲，中位年齡76歲。納入的所有患者均符合 《2015年中國急診社區獲得性肺炎臨床實踐指南》［2］中的相關診斷標準。急性心力衰竭患者符合 《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［3］中的急性心力衰竭相關診斷標準。

1.2 方法

收集200例肺部感染患者的臨床資料，對其在急診住院治療期間的病原學資料和并發急性左心力衰竭的相關因素資料，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病史、腎功能不全、補液量、心臟增大證據、心衰發作史或急性心肌梗死 （AMI）史、腦鈉肽前體 （pro-BNP）水平、補液速度、聯用抗生素等，采用單因素和多因素Logistic回歸分析對肺部感染患者住院期間發生急性左心力衰竭的因素進行分析，并提出相關干預措施。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析處理。計量資料以均數 ±標準差 （±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistics回歸分析；P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌血培養陽性率

200例肺部感染患者中，血培養致病菌陽性61例，陽性率為30.5%。

2.2 61例病原菌血培養陽性的病原菌分布及構成比

61例病原菌血培養陽性患者培養出98株病原菌，其中革蘭氏陽性菌31株，革蘭氏陰性菌60株，其他菌和真菌7株。見表1。

表1 61例病原菌血培養陽性的病原菌分布及構成比

2.3 肺部感染患者發生急性左心力衰竭單因素分析

非心衰組患者年齡≥75歲、pro-BNP＞1 000 pg／mL、補液速度＞500 mL／h、高血壓 （收縮壓＞180 mm Hg）、有心衰發作史或AMI史比例顯著高于心衰組，差異有統計學意義 （P＜0.05）。兩組患者的性別、糖尿病史、心臟增大證據 （胸片、心彩超）、 腎功能不全 （Cr＞110 μmmol／L）、 聯用抗生素、 補液量（1 500～2 000 mL）等指標比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）。 見表 2。

表2 肺部感染患者發生急性左心力衰竭單因素分析 （例）

2.4 肺部感染患者發生急性左心力衰竭的多因素分析

自變量設置：年齡 （賦值：＞75歲 ＝1，≤75歲 ＝0），心衰發作史或AMI史 （賦值：有 ＝1，無 ＝0），高血壓 （賦值：收縮壓＞180 mm Hg＝1，≤180 mm Hg＝0），補液速度 （賦值： ＞500 mL／h＝ 1， ≤500 mL／h＝ 0）， pro-BNP水平 （賦值：＞1 000 pg／mL ＝ 1， ≤1 000 pg／mL ＝ 0）， 因變量設置 （賦值：發生急性左心衰 ＝1，無發生 ＝0），對上述因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示年齡 （OR＝4.070）、補液速度（OR＝3.265）、高血壓 （OR＝2.645）、心衰發作史或 AMI史（OR＝3.641）是肺部感染患者發生急性左心力衰竭的相關危險因素 （P＜0.05）。 見表 3。

3 討論

近年來，我國已經逐漸步入老齡化社會，肺部感染是急診科常見的疾病，而且留觀住院患者通常以老年人居多，肺部感染可以是急性心力衰竭的危險因素［4］。急性心力衰竭是臨床常見病與多發病，急性心肌壞死、心肌損傷、血流動力學障礙等均是誘發急性心力衰竭的重要因素［5］。急性左心力衰竭最早期的癥狀是呼吸困難、咳嗽、咳痰咯血，劇烈咳嗽和呼吸氣短會減少肺活量，影響氣體交換，使肺部壓力明顯增加，右心回流增加，從而加重患者的心臟容量負荷［6］。理論上來說，急性左心力衰竭患者毛細血管楔壓升高會導致肺水腫，而肺水腫則會降低呼吸道纖毛運動功能，使肺和支氣管內細菌聚集，容易導致菌群失調，會加重肺部感染發生率，但兩者是否互為因果，相互促進病情惡化、發展，可能仍需要進一步的大數據論證。相關研究［7］表明，感染、貧血、腎功能不全、醫源性因素、心律失常、未控制的高血壓等因素都有可能成為導致慢性心力衰竭急性失代償的誘因。

表3肺部感染患者發生急性左心衰的多因素Logistic回歸分析

本研究結果顯示，在急診住院患者的血培養陽性致病菌以革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌為主，因此，在細菌及藥敏檢測結果報告前臨床上經驗性使用廣譜抗生素藥物治療是符合抗生素降階梯治療原則的。在治療肺部感染期間通過單因素分析顯示，患者的年齡、pro-BNP水平、高血壓、補液速度、心衰發作史或AMI史與急性心力衰竭發作有一定的關系。而進一步的Logistics回歸分析顯示，年齡、補液速度、高血壓、心衰發作史或AMI史是肺部感染患者發生急性左心力衰竭的相關危險因素 （P＜0.05）。

本研究結果顯示，年齡＞75歲的肺部感染患者更容易發生急性左心力衰竭 （OR＝4.070，P＝0.005）。王春喜等［8］的研究表明，老年人患肺炎多為重癥，容易出現脫水、血氧、休克、心律失常、膿毒癥、酸堿電解質紊亂等并發癥，甚至多臟器功能衰竭，老年肺炎并發呼吸衰竭、心力衰竭及多臟器功能衰竭已經成為老年人死亡的重要原因。本研究結果顯示，既往發生過心力衰竭或心肌梗死的患者在治療肺部感染過程中發生急性左心力衰竭的可能性較大 （OR＝3.641，P＝0.002），主要是由于既往發生過心力衰竭或心肌梗死的患者心臟形態結構已經發生改變，在治療的過程中容易因一些因素 （如情緒激動、用力過大等）而誘發心力衰竭。補液速度是臨床上最容易發生變化的因素，患者注射部位變動、吊瓶位置高低、調整輸液器失誤等因素均會導致補液速度過快，從而誘發心力衰竭。本研究結果顯示，補液速度＞500 mL／h的肺部感染患者更容易發生急性左心力衰竭 （OR＝3.265，P＝0.006）。血壓控制不佳容易引發高血壓急癥，從而導致急性左心力衰竭。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［3］指出，高血壓是心力衰竭患者最常見、最重要的危險因素，長期有效控制血壓可以使心力衰竭風險降低50%。本研究結果顯示，高血壓 （收縮壓＞180 mm Hg）肺部感染患者發生急性左心力衰竭的幾率較高 （OR＝2.645，P＝0.024）。根據 《中國高血壓防治指南2010》［9］，控制患者的血壓可預防或延緩心力衰竭的發生。相關研究［10］表明，pro-BNP能夠預測新發心力衰竭的風險，故建議對心力衰竭高危人群使用腦鈉肽進行篩查。本研究中，多因素Logistics回歸分析未提示pro-BNP是肺部感染患者急性左心力衰竭發作的獨立危險因素，可能與pro-BNP值的選擇有一定的關系，且pro-BNP水平受患者年齡、腎功能等因素的影響較大，但對于高pro-BNP水平的肺部感染患者，仍然應該重視預防心力衰竭發作。

基于以上危險因素分析，應采取以下針對性預防措施：①對于年齡＞75歲肺部感染患者，特別是有心力衰竭或心肌梗死史的患者，要加強密切觀察，予以口服藥物調節心力衰竭的神經體液因素，避免用力大便、情緒激動等心力衰竭誘發因素。②對于高血壓 （收縮壓＞180 mm Hg）患者應積極給予降壓處理。③要嚴格限制補液速度，多巡視，對陪護人做好床邊交代。④對于高pro-BNP水平的患者應引起足夠的重視，向患者家屬交代病情潛在危險，必要時進行心彩超檢查，以便對心功能進一步評估及處理。