嬰兒重癥百日咳改良換血療法的護理

陸華

百日咳是一種具有高度傳染性的急性呼吸道疾病，其特征性臨床癥狀為陣發性痙攣性咳嗽伴吸氣“雞鳴”樣回聲，病程可遷延數月，常引起流行，是全球范圍內引起嬰幼兒死亡的重要傳染性疾病[1]。重癥百日咳(Severe Pertussis)又稱致命性惡性百日咳,是伴有呼吸衰竭、心源性休克和與白細胞升高(50×109/L)相關的肺動脈高壓，病死率較高，需要進入兒科重癥監護病房(PICU)治療，直接死因常為難治性休克和低氧血癥。國外有文獻報道采用白細胞去除術和換血療法治療嬰兒重癥百日咳，能降低病死率，并取得不錯效果[2]。傳統換血療法是通過人工抽取動脈端的血液來控制換血的容量，容易并發感染、栓塞、電解質紊亂等并發癥。本院兒童重癥監護室2017年12月至2019年5月對6例重癥百日咳患兒采取改良換血療法，取得較好效果，護理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 6例患兒均為急診收治入院，其中女4例，男2例；年齡2～6(3.50±1.97)個月。在入院后痰培養標本進行Filmarray檢測，確診為百日咳鮑特菌感染。其中3例并發肺動脈高壓(2例輕度，1例重度)，1例并發腎衰竭給予持續血液透析治療，6例患兒均存在呼吸衰竭。在給予機械通氣、常規鎮靜鎮痛、大環內酯類抗生素治療原發疾病的同時實施換血療法。換血療法的適應證參考Cherry等[3]推薦的指征進行。

1.2結果 6例在入院24 h后實施床邊改良換血療法1次。機械通氣16～38(25.00±9.80)d，住院18～48(35.00±10.50)d。其中5例痊愈出院，1例因并發多器官功能衰竭而死亡。6例換血療法前后各指標變化，見表1。

時間白細胞(×109/L)紅細胞(×1012/L)血紅蛋白(g/L)血小板(×109/L)凝血活酶時間(s)活化部分凝血活酶時間(s)D-二聚體(mg/L)血糖(mmol/L)血鈣(mmol/L)治療前55.49±19.633.93±0.51106.40±14.38576.83±136.0312.13±0.9138.32±0.830.21±0.097.74±1.931.16±0.14治療后23.37±9.923.99±0.99102.01±18.37314.17±196.3514.76±4.1562.15±37.470.56±0.276.20±0.931.10±0.14

2 改良換血療法護理

2.1換血前護理

2.1.1患兒準備 患兒留置雙腔中心靜脈通路，以頸內靜脈為首選，次選股靜脈，供輸注紅細胞及血漿；開放2條動脈通路，以腋動脈和股動脈為首選，次選橈動脈，供動脈血壓監測及連接出血裝置。

2.1.2藥物及設備準備 根據患兒體質量預約1～2倍用血量，其中紅細胞：血漿為2∶1，輸液泵3個，泵用輸血器2副，三通管1個，普通靜脈輸液管1根、密閉式胸腔引流瓶1個、肝素液(0.9%氯化鈉注射液250 mL+肝素6 250 U)，腎上腺素、地塞米松。

2.1.3人員及環境準備 患兒置于單間環境，由2名護士和1名醫生進行整個操作過程。1名護士進行換血，1名護士負責監測生命體征和采血檢查，醫生負責實施流程監控和并發癥處理。

2.2換血期間的護理

2.2.1換血操作 參考第4版《實用新生兒學》實施外周動靜脈同步換血[4]，但在實施過程使用3個輸液泵來完成整個過程。將紅細胞及血漿預熱至36℃，或者連接輸血加溫器，設置加熱至36℃。取2副輸血器分別連接雙腔中心靜脈導管，分別輸入紅細胞、血漿，使用2個輸液泵控制輸注速度，紅細胞：血漿控制輸注速度比值為2∶1。輸出端是動脈留置針連接三通管，三通一端接肝素液，速度30 mL/h以保證輸出暢通不凝血，另一端接普通輸液管，將其連接輸液泵后接至胸腔引流裝置，用于收集換出的血液和肝素液。設置輸出泵速度=2個輸入泵速度+肝素泵速度，整個裝置保持密閉。一般控制整個換血全程時間在90～120 min完成。每天進行1次，術后監測效果，如24 h內白細胞上升50%或外周白細胞總數超過40×109/L，則考慮重復換血治療[3]。本次6例患兒均未達到再次換血的指征。

2.2.2換血期間的監測與護理 換血過程需嚴格無菌操作，并注意觀察并發癥，及時干預處理。容易出現的并發癥包括：由于容量控制不穩定出現的低血壓；由于大量輸入血制品，容易引起危及生命的過敏反應及低體溫、高鉀血癥、低鎂、低鈣、低血糖、酸中毒及血小板的降低等輸血治療并發癥。故在治療期間常規備用腎上腺素及地塞米松，嚴密監測生命體征的變化，盡量預約新鮮血漿用于治療，所用血制品需要預熱或加溫輸血，換血期間嚴密監測體溫；監測心電圖的變化；治療期間每30分鐘監測血氣，關注電解質、血糖的變化情況；此外，由于輸血的抗凝治療會引起出血、血栓等并發癥[5]。本組2例在治療開始出現低血壓，通過容量調整，及時得到了救治；2例動脈輸出端形成栓塞，及時更換輸液管解決，故在準備階段留置2條動脈通路顯得尤為重要。其他并發癥如過敏、低鈣等均無發生。

3 討論

3.1重癥百日咳換血治療的可行性 百日咳毒素可導致外周白細胞升高，白細胞升高是百日咳預后不良的預測因子。Rowlands等[6]報道對19例重癥百日咳患者使用體外膜肺氧合技術及換血療法過濾白細胞后病死率明顯下降。降低白細胞治療是重癥百日咳治療的一個可選擇的治療方案。Murray等[7]提出新的假說:百日咳毒素通過G蛋白信號傳導通路使心率、呼吸頻率增快是導致肺動脈高壓原因之一，從這個角度來看，換血療法不僅能濾除白細胞，并且能降低循環中的百日咳毒素，從而降低肺動脈高壓，但是，目前國內尚未大量開展，可能是缺乏臨床指南或是經驗[8-10]。

3.2改良換血療法的優勢 傳統換血療法是通過人工抽取動脈端的血液來控制換血的容量，容易并發感染、栓塞、電解質紊亂等并發癥。本組采取的換血方法，輸入、輸出端均采用輸液泵控制，相比傳統的換血療法，由于裝置密閉，全自動控制入量和出量，便于保持無菌，防止污染，且恒定控制容量。結果顯示，在治療前后患兒白細胞下降顯著，但電解質、凝血指標、血紅蛋白等均較穩定，故具有安全、有效，血容量控制穩定等優勢。且整個裝置為密閉無菌的系統，減少了由于人工抽取而引發感染的可能。輸出端連接胸腔引流裝置，亦為提供有效的觀察、統計輸出量提供了方便。

4 小結

重癥百日咳治療中，降低白細胞越來越受到關注，換血療法是安全、成熟的治療方法。改良的換血方法，不僅可有效降低重癥百日咳患兒的外周白細胞，而且可避免傳統方法中的并發癥，但本研究只報道了6例，在效果評價等方面有一定的局限性。