養老機構失智癥服務與管理標準的構建

丁亞平，李冬梅

隨著我國人口老齡化的進一步加劇，失智癥發病率持續升高，成為全球性公共衛生問題[1]。失智癥不可逆，照護難度大，嚴重降低老年人及其照護者的生活質量。由于家庭結構核心化及其照護功能弱化，失智癥老年人照護逐漸由家庭轉向養老機構，機構照護需求迅速增加[2]。但養老機構照護服務、管理發展的不完善使得失智癥照護任務任重而道遠。2016年7月至2018年8月，本研究以一般系統論[3]、內隱記憶保留模式[4]、需求代償行為模式[5]為研究視角指導，運用半結構式訪談法、問卷調查法、德爾菲專家咨詢法、共識會議法構建養老機構失智癥服務與管理標準，旨在為養老機構對失智癥老年人的專業化照護提供參考。

1 對象與方法

1.1對象

1.1.1研究小組成員 本研究小組由9名成員組成。5名為長期從事老年護理研究的教授，其中1名專攻失智癥養老；2名為標準化領域專業人員，熟悉老年政策及標準制定工作；其余2名為老年護理學專業碩士，主要研究方向為失智癥照護與管理。

1.1.2咨詢專家 研究小組基于研究目的、研究內容及德爾菲法特點討論后確立本研究的專家納入標準：①從事老年護理(失智癥)研究或養老機構失智癥照護區域管理≥5年；②中級以上職稱；③同意參與本研究函詢。本研究最終確定專家15名，其中女13名，男2名；年齡35～61(47.07±7.66)歲；博士2名，碩士3名，本科8名，大專2名；高級職稱11名，中級職稱4名；工作5～年9名，10～年3名，20～25年3名；從事養老機構失智癥區域管理6名，老年護理研究9名。

1.2方法

1.2.1了解養老機構失智癥服務與管理現狀及需求 選擇接收失智癥老年人的養老機構管理者8名、照護者2名，就養老機構失智癥服務與管理現狀進行面對面訪談。訪談內容經文本轉錄后，研究小組運用Boyatzis[6]的主題分析法提煉、分析出環境設計、人員管理、安全管理、入院評估、生活照護、康復訓練、精神行為癥狀照護7個主題。了解到養老機構失智癥服務與管理的現狀：①失智癥區域環境設計上基本細化，但缺乏針對性；②人員配置不足，且缺乏失智癥專業知識；③較為重視安全管理，從環境管理及人員監督方面著手；④入院評估包括大醫院診斷及機構內部自評；⑤生活照護相對保持獨立性；⑥康復訓練多以志愿者為主，缺乏有效性和專業性；⑦精神行為癥狀難以有效應對，僅采取轉移注意力、藥物、保護性約束等措施。經再次討論、概念化分析，初步確定標準框架及指標體系，形成87條有關養老機構失智癥服務與管理標準的語句。

1.2.2問卷調查征集意見 考慮到標準的實踐性，研究小組以87條標準語句為測試題項自設預試問卷，便利抽樣法調查浙江省杭州、寧波、金華、溫州、臺州等地市內22家養老機構失智癥照護區域的管理者、護士、養老護理員及其他工作人員共181名，廣泛征集意見，分析標準語句是否能夠納入指標體系。調查結果顯示研究對象對8項存在爭議，經研究小組討論分析后，保留1項，修改3項，刪除4項，據此構建標準初稿。

1.2.3專家咨詢 電話征得專家同意后，將編制好的函詢表以電子郵件形式發送給專家。專家根據填表說明對一級、二級、三級指標的重要性及三級指標的實踐性進行評價，并將修改、補充或刪除意見填寫于備注欄，函詢表發放后1周內收回。計算判斷依據(Ca)。整理分析第1輪函詢討論修改后再次函詢。指標篩選原則：重要性賦值均值≥3.5，變異系數CV<0.25[7]。

1.2.4召開專家共識會議 研究小組遴選8名熟悉失智癥照護及養老機構管理的專家召開現場論證會，其中標準化研究領域1名、老年服務與管理領域1名、老年政策領域2名、老年護理領域4名。遴選標準：①從事失智癥照護或老年護理、管理≥5年；②副高以上職稱；③工作年限≥10年；④同意參與本研究函詢。專家對養老機構失智癥服務與管理標準稿指標進行逐條審核，討論其理論及實踐意義，作出是否能夠納入標準的判斷并形成共識意見。本研究以此為基礎對標準進行再次修改、補充和完善，將修改稿通過電子郵件形式反饋給與會專家，再次咨詢，確保信息無遺漏，形成標準終稿。

1.2.5統計學方法 數據錄入及統計分析通過Excel表格及SPSS20.0軟件進行。函詢專家的一般資料采用頻數、百分比進行描述，專家積極性通過函詢問卷有效回收率及專家建議提出率表示。專家權威性用權威系數(Cr)表示；專家意見協調程度根據CV和協調系數(W)反映。

2 結果

2.1專家可靠性分析

2.1.1專家積極性 本研究第1輪發放16份函詢問卷，1名因身體原因退出，回收15份，有效回收率為93.8%。其中，8名專家提出指導性建議，專家建議提出率為53.3%。第2輪共發放15份函詢問卷，有效回收率為100%。8名專家提出指導性建議，專家建議提出率為53.3%。

2.1.2專家權威系數 計算2輪專家函詢的權威系數均為0.89，表明15名專家權威性高，結果可信度高。

2.1.3專家意見協調程度 本研究協調系數見表1。

表1 專家肯德爾協調系數

2.2專家函詢結果 第1輪專家函詢問卷包括基本要求、管理要求、服務內容與要求、服務質量評價與改進4個一級指標及其分別對應的10項二級指標、53項三級指標及61項四級指標。本研究第1輪整理匯總專家提出意見，共修改三級指標12項，刪除四級指標4項。第2輪匯總專家提出意見，修改一級指標1項、二級指標1項、三級指標2項，形成審評稿。

2.3專家共識會議 經8名專家現場論證，本次審評會議最終確定標準終稿，包括一級指標3項，二級指標11項，三級指標45項，四級指標55項。一、二級指標及部分三級指標，見表2。

表2 一、二級指標及部分三級指標的重要性評分及變異系數

3 討論

3.1養老機構失智癥管理分析 研究發現，精心設計的支持性環境可以有效緩解失智癥老年人的病情進展，改善日常生活功能，減少精神行為癥狀發生，增進社會交往和幸福感[8-9]，不良環境將導致病情進一步惡化[10]。國外20世紀初便已開始進行養老機構失智癥老年人照護區域環境設計研究，在構建小規模、家居化的基礎上，進行環境的特殊設計，如導向標識、循環游走路徑、出入口隱蔽化設計、懷舊性設計、聲音、光照等。而本研究所訪談的養老機構在失智癥老年人生活的物理環境上僅僅關注導向標志、懷舊化設計，與國外相比差距較大。因此，本研究中對環境、設施設備改進都是強調環境輔助治療的重要性。

失智癥的特殊性使得照護難度大，對照護人員素質提出了更高的要求。但目前養老機構失智癥老年人的照護人員對失智癥相關知識了解少，缺乏專業性、規范的培訓，難以滿足專業化照護的需求。本研究在標準中增添了養老機構失智癥工作人員接受培訓及參加繼續教育的指標,征集意見、專家咨詢及共識會議均得到認可。

有研究指出失智癥老年人的常見風險主要有跌倒、異物吞食、走失、用藥隱患、自傷與他傷等[11]，安全管理應置于首位。另外，失智癥不可逆，呈持續進展狀態。評估有助于了解現階段病情嚴重程度，制定合理的照護計劃，同時評價照護計劃的有效性，經過專家咨詢及共識會議，對評估內容及時間做出了相關界定。

3.2養老機構失智癥照護服務分析 ①生活照料服務方面，大包大攬反而加重病情惡化，因此本標準以進食、沐浴、如廁、穿脫衣褲、服藥為基本指標，在滿足其基本需求的基礎上，重點強調鼓勵有自理能力的失智癥老年人獨立完成，不能自行完成者，按需提供協助及指導。專家咨詢及共識會議期間，有專家提出失智癥老年人存在“日落綜合征”，常出現日夜顛倒等表現，應增添睡眠照料指標及內容，本標準采納意見，進行修改，再次反饋后得到認可。②康復訓練有助于改善失智癥老年人認知功能障礙，延緩疾病進展，本研究訪談結果顯示多數養老機構缺乏系統的訓練措施，有效性和專業性不足。因此，增添康復訓練指標。起初對認知功能訓練的每一特定功能訓練方式進行規范，且在征集意見過程中未發現不一致情況，可以納入指標體系，但后期考慮到這些指標訓練內容有交叉重疊，界限不明，僅對康復訓練包含內容進行規范，對康復護理要求指標進行詳細補充。③養老機構面臨的最大挑戰是失智癥老年人的異常行為，缺乏有效應對措施，基于需求代償行為模式，老年人出現異常行為的原因主要是需求未得到滿足等，因此指標內容強調了尋找誘因的重要性。本標準依據精神行為癥狀分類依次進行照護內容細化，分為情感淡漠/抑郁、徘徊行為、妄想/猜疑/幻覺，經訪談發現養老機構拒絕接收存在激越/攻擊行為的老年人，爭議較大，因此將本指標刪除。

4 小結

本研究構建的養老機構失智癥服務與管理標準考慮到養老機構失智癥服務與管理的現實情況及未來發展需求，涵蓋了日常生活照料服務內容與要求、管理要求、康復訓練、異常行為照護等指標體系。能夠較為全面地彌補現階段養老機構在照護及管理失智癥老年人上存在的缺憾，發揮借鑒、引導作用，使養老機構失智癥工作有章可循、有據可依，推進養老機構健康發展。目前，養老機構失智癥服務與管理標準(DB33/T 2134-2018)作為浙江省地方標準已被發布，進入實證應用階段。后續將嚴密關注實踐反饋情況，不斷完善，確保標準順應失智癥養老發展趨勢，滿足專業化發展需求。