專職護士在化療所致惡心嘔吐規范化管理中的實踐

童靜韜，倪平，李碧穩，陳茜

化療所致惡心嘔吐(Chemotherapy-induced Nausea and Vomiting，CINV)不僅可致患者出現脫水、電解質紊亂、免疫力降低，還會使患者產生焦慮、恐懼心理，嚴重影響患者化療后的生活質量[1]。王曉慶等[2]通過對相關文獻的系統分析發現，CINV的發生可致20%患者推遲化療，30%患者拒絕接受進一步化療，影響化療效果。乳腺癌患者化療療程長，每周期住院時間短，患者化療間歇期發生惡心嘔吐等不良反應得不到及時處理。國外研究證實，腫瘤專職護士主導的疾病管理不僅能促進患者與醫療團隊之間的溝通合作，更能滿足患者及其照顧者的需要[4]，在整個診療護理過程中發揮著重要作用。為有效緩解乳腺癌患者CINV，我院甲乳外科根據《腫瘤治療相關嘔吐防治指南(2014版)》[3]，于2017年正式啟動CINV規范化全程管理項目，由醫護患三方共同參與，并設立專職護士對乳腺癌患者給予CINV全程支持，動態跟蹤化療患者化療所致的不良反應，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月至2018年11月在我院甲乳外科接受輔助化療的乳腺癌患者489例。納入標準：①女性；②年齡28～75歲；③血常規、血生化及心電圖等檢查無化療禁忌證；④接受含順鉑、表阿霉素的高致吐風險的化療方案[3]；⑤患者及其家屬對本研究知情同意。排除標準：意識障礙或書面理解、交流障礙；并存糖尿病、高血壓病、心臟病、精神疾病及嚴重心肺肝腎等功能障礙。樣本量計算：已知α=0.05，(1-β)=0.9，n1=149，n2=150，用G*power 3.1得出effect size=0.2071272[5]反推本研究所需樣本量，得出樣本量為384，考慮到樣本流失率(10%～20%)，按照20%的流失率來算，最后得出樣本量為461，兩組各≥231例即滿足條件。根據設立CINV專職護士工作崗位的時間節點將患者分為對照組和觀察組，2017年7月至2018年2月收治的乳腺癌化療患者235例為對照組，2018年3～11月收治的乳腺癌化療患者254例為觀察組，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

注：EC方案為表柔比星聯合環磷酰胺，ET 方案為表柔比星聯合多西他賽，P方案為卡鉑，TEC方案為表柔比星聯合環磷酰胺序貫多西他賽。

1.2干預方法

對照組采用常規CINV全程管理模式，由責任護士落實乳腺癌患者化療所致惡心嘔吐的管理；觀察組通過設立CINV專職護士，規范工作職能和工作內容，實施全程管理。

1.2.1組建院內與院外CINV規范化全程管理團隊 CINV規范化全程管理項目核心管理人員由科室主任、醫療組負責人和護理組負責人共5人組成。圍繞CINV全程管理的關鍵環節，以患者問題為導向，根據《腫瘤治療相關嘔吐防治指南(2014版)》[3]為基礎，構建乳腺癌患者入院到出院再進入下一次化療周期的CINV全程管理模式。內容包括：風險評估、CINV集束化干預策略、教育與隨訪、效果監測、健康檔案管理及CINV質量控制，全面把控CINV臨床實施效果。

1.2.2設立乳腺癌CINV專職護士 參照Baileys等[4]對腫瘤護士角色的定位，初步制定我院CINV專職護士。入選標準：本科以上學歷，主管護師，甲乳外科工作5年以上，有豐富的臨床專業知識，具有較強的口頭、書面表達能力與團隊協作能力，通過CINV項目核心管理人員的綜合考評。根據《腫瘤治療相關嘔吐防治指南(2014版)》的CINV規范實踐策略，結合我科乳腺癌多學科一體化診療具體情況與優勢，以及乳腺癌院內與院外CINV全程管理模式，我科設立2名CINV專職護士，通過專業系統培訓，并且制定CINV專職護士職責及工作內容。

1.2.3乳腺癌CINV專職護士工作內容

1.2.3.1以患者護理問題為導向對患者實施CINV全程動態風險評估及干預 入院時，CINV專職護士準確掌握患者存在風險，及時反饋給管床醫生，醫生根據個體風險及化療方案致吐風險等級，決定藥物的干預方案。結合藥物及非藥物干預方案，CINV專職護士與患者共同制定個體化的CINV護理計劃，內容包括個體化的兩餐制飲食[6]和多餐制飲食[3]的指導、休息與運動合理安排、心理及放松訓練[7]等綜合干預措施。化療后，CINV專職護士動態評價癥狀，及時反饋給管床醫生。在實施院內干預措施的同時，CINV專職護士幫助患者學會CINV自我評估及自我管理方法，以提高患者自我管理能力。從CINV管理團隊的角度出發，CINV專職護士為患者代言，通過與患者、護理團隊、醫療組的溝通與協調，及時跟蹤治療和支持性護理建議，為患者提供連續性的CINV護理服務。

1.2.3.2運用多樣化健康教育形式實施個體化健康教育 根據乳腺專科特點，CINV管理團隊共同商討，制作多元化CINV健康教育資料，如CINV宣教告知單、CINV居家應對指南及患者日記、CINV患者自評指導視頻及化療所致的胃腸道癥狀護理視頻等。CINV專職護士根據化療患者的個體情況，在圍化療期不同時間點，提供個體化康復教育，使患者掌握相關知識與應對技能，以改善CINA癥狀。

1.2.3.3落實CINV質量控制 CINV專職護士負責數據采集和監控CINV全程干預的落實情況，對各項指標進行實時、動態、持續性監測及趨勢分析，及時發現存在問題及薄弱環節，運用PDCA、循證醫學等有效手段分析改進，不斷提升專業品質，全面把控CINV臨床實施。

1.2.3.4加強團隊的專業化建設 密切追蹤國內外CINV管理的新進展，將優化措施和新的理念傳遞給臨床護士，充分發揮CINV專職護士在科室里的輻射作用。通過收集CINV臨床資料、患者CINV控制效果及患者滿意度，評估護理人員CINV知識綜合掌握的情況，實時發現問題，及時制定培訓方案及內容，對護理人員進行統一培訓。

1.3評價方法

1.3.1乳腺癌化療所致惡心嘔吐程度 根據美國國立癌癥研究所制定《不良事件常見分類標準(CTCAE 4.0版)》[9]將化療所致的惡心、嘔吐的嚴重程度分為0～Ⅳ。乳腺癌患者輔助化療后1～5 d，每24小時評定1次，CINV專職護士根據患者主訴和臨床觀察，監測患者化療后5 d內惡心嘔吐癥狀嚴重程度，將患者最嚴重的一次數據計入統計。

1.3.2患者滿意度 采用我院自行設計的住院患者滿意度調查問卷，共6個測評項目，27個條目。采用Likert 5級評分法，很滿意=5分、很不滿意=1分。由護士長在患者出院前1 d調查。對30例患者預調查，滿意度調查問卷Cronbach′s α系數為0.89。

1.3.3化療依從性 患者出院后5 d由責任護士電話隨訪調查，評價患者配合完成治療護理情況。評價依從性標準參照張燕[9]設計的乳腺癌化療依從性調查表，共6個條目。完全依從為完成6項內容；基本依從為完成3～5項內容；不能依從為完成2項以下內容或中斷化療。

1.4統計學方法 雙人進行數據錄入，采用SPSS22.0軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差描述，行t檢驗；計數資料用例數、百分比描述，行χ2檢驗；等級資料采用非參數秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組CINV程度比較 見表2。

2.2兩組乳腺癌化療患者住院滿意度比較 見表3。

表2 兩組CINV程度比較 例(%)

表3 兩組乳腺癌化療患者住院滿意度比較 分，

2.3兩組化療依從性比較 見表4。

表4 兩組化療依從性比較 例(%)

注：兩組比較，χ2=5.204，P=0.023。

3 討論

化療在乳腺癌綜合治療中占有重要的地位，但由于毒副反應較大，尤其是化療導致的惡心嘔吐較為頻發，嚴重影響化療進程。通過啟動乳腺癌患者CINV規范化全程管理項目，可以通過風險評估、癥狀評定，給予個體化CINV集束化干預策略，從而降低乳腺癌患者CINV發生率。責任護士由于所包干的工作量超負荷[10]，使責任護士完成CINV風險評估及干預的工作受到限制。設置CINV專職護士，專職專責。一方面對于患者而言，護士有足夠的時間為乳腺癌患者提供量身定做的CINV護理，能在疾病診療過程中，及時準確地評估由于化療所致不良反應的嚴重程度，同時能夠更加有效并且全面地為患者提供信息支持，真正使患者受益；另一方面，CINV專職護士積累有豐富的臨床經驗及理論知識，進而預測乳腺癌癥患者的需求[11]，提供優質護理服務質量。

3.1專職護士實施CINV規范化全程管理可減輕CINV程度 研究結果表明，專職護士實施CINV規范化全程管理，能有效減輕CINV程度。專職護士崗位的設立，不僅加強了護理人員學習專科知識的動力，還增強了學科之間的溝通交流以及專科疾病照護過程中的管理與協調能力。在CINV規范化全程管理中，連續跟蹤化療間歇期患者，與醫生、責任護士、患者保持持續的有效溝通。動態地向醫生提供患者信息，醫生根據提供的疾病資料，及時更新治療方案，使乳腺癌患者惡心嘔吐癥狀得到有效改善。另外，CINV專職護士采集相關疾病資料以及敏感指標，發現存在問題及薄弱環節，及時反饋給CINV全程管理項目核心管理層。從CINV風險評估、CINV集束化策略實踐、收集疾病相關信息到質量監控，專職護士全程參與CINV規范化管理，保證乳腺癌患者接受準確的CINV評估和精準的集束化干預方案，從而降低了CINV發生率。

3.2專職護士參與CINV規范化全程管理可提高乳腺癌患者化療依從性 本研究結果顯示，觀察組化療依從性顯著高于對照組。化療所致不良反應、患者疾病感知差、不良心理反應等是影響化療患者依從性的主要因素[12]。本研究中CINV專職護士在CINV規范化全程管理過程中，為患者提供連續的治療和CINV全程支持方面的建議，強化其正確的乳腺癌疾病認知，提高患者疾病感知能力，從而使患者建立疾病康復的信心。而每輪化療周期前，CINV專職護士會隨訪化療過程中CINV高風險患者，并動態評估，采集疾病資料，提供信息咨詢，督促化療患者的康復管理，對提高患者治療依從性有不同程度的促進作用。

3.3CINV專職護士對乳腺癌化療患者提供全程、連續性專業照護，提高了患者滿意度 本研究結果顯示，觀察組對治療措施、情感關心及疾病教育3個測評項目的滿意度顯著高于對照組。有文獻報道，提高患者滿意度關鍵點在于護士反應、生活照顧、護理技術等指標[13]。另外，患者獲取的信息資源越多，患者的滿意度也將提升[14]。本研究中，CINV專職護士引導乳腺癌化療患者主動參與到康復管理中，如教會患者進行CINV自我評估，以及運用飲食、休息與運動及心理等綜合干預措施預防CINV發生，提高了患者的參與度。治療效果也是影響患者滿意度的重要因素，本研究通過CINV專職護士對乳腺癌化療患者提供全程、連續性專業照護，降低了CINV發生率，從而促進了患者滿意度的提升。

4 小結

本研究顯示，通過設立CINV專職護士工作崗位，參與乳腺癌CINV全程管理，能有效降低CINV發生率，提高乳腺癌患者的化療依從性和滿意度，改善臨床護理質量。本研究存在的不足之處為，針對CINV專職護士工作質量評價，缺乏系統的、標準化的測量工具，建議后續研究，根據專科設置的標準，進一步補充和完善CINV專職護士工作評價體系。