滇西邊境山區(qū)某縣縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力建設(shè)現(xiàn)狀分析

顏 芮，解汐卓，張 冰，王秀清，張國慶，李琳蓉，周 佳

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南昆明 650500；2）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南昆明 650101）

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情，群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒，以及其它嚴(yán)重影響公眾健康的事件[1]。國內(nèi)外都十分重視突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案及處理，并且在相關(guān)的法律法規(guī)中都有體現(xiàn)[2-3]。應(yīng)急能力水平的高低與否，決定著當(dāng)?shù)啬芊癖M可能預(yù)防和減少突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生。滇西邊境山區(qū)是云南省健康扶貧的重點(diǎn)地區(qū)，醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)相對落后，由于該縣地理位置特殊、自然災(zāi)害較多、交通不便、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有限等因素，應(yīng)急能力建設(shè)尤為重要。本研究通過調(diào)查滇西邊境山區(qū)某縣縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力建設(shè)現(xiàn)狀，旨在全面了解該縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力建設(shè)現(xiàn)狀，分析其存在的問題，為提升當(dāng)?shù)貞?yīng)急能力提供對策建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象

滇西邊境山區(qū)某縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員。本研究針對管理人員和醫(yī)療衛(wèi)生人員采用兩種調(diào)查方法，對該縣衛(wèi)健局和縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（縣醫(yī)院、疾病預(yù)防控制中心、婦幼保健院）管理人員進(jìn)行普查；通過多階段抽樣方法，醫(yī)療衛(wèi)生人員按科室分層，各科室按照3:2 的比例隨機(jī)抽取醫(yī)療衛(wèi)生人員進(jìn)行調(diào)查。

1.2 研究方法

本研究采用定量和定性相結(jié)合的方法進(jìn)行調(diào)查。定量調(diào)查主要針對該縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，定性調(diào)查主要針對縣衛(wèi)健局、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員以及有代表性的醫(yī)療衛(wèi)生人員。通過文獻(xiàn)回顧、專題討論等方法制定現(xiàn)場調(diào)查方案。邀請專家進(jìn)行論證，證實(shí)方案科學(xué)可行后正式確定為最終的調(diào)查方案。對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，問卷調(diào)查結(jié)束后調(diào)查員立即檢查問卷，確保問卷無不完整以及邏輯不合理情況，并與其它調(diào)查員交叉審核問卷調(diào)查結(jié)果，數(shù)據(jù)采用雙錄入形式進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

用Epidata 建立數(shù)據(jù)庫并雙錄入數(shù)據(jù)，SAS9 軟件包分析處理數(shù)據(jù)，對于計量資料采用秩和檢驗(yàn)，對于計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查共發(fā)放問卷231 份，回收問卷225份，有效問卷225 份，問卷有效率97.4%，滇西邊境山區(qū)某縣225 名縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員中，年齡26～58 歲，平均（43.1±8.9）歲；女性占75.6%，男性占24.4%；具有高中及以下學(xué)歷者占1.8%，中專學(xué)歷者占8.4%，大專學(xué)歷者占48.9%，大學(xué)本科占40.9%。崗位構(gòu)成中，臨床占29.3%，護(hù)理占30.2%，公衛(wèi)占20.0%，檢驗(yàn)占3.1%，影像占1.3%，藥劑占3.1%，其他占12.9%，從事衛(wèi)生工作年限平均21（18，26）a。

2.2 應(yīng)急能力建設(shè)重視情況

不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對應(yīng)急能力建設(shè)的重視程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 應(yīng)急能力提升培訓(xùn)累計時間

不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生人員每年參加應(yīng)急能力提升培訓(xùn)的累積時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力建設(shè)重視情況［n（%）］Tab.1 Opinions on emergency response capacity building of county-level medical and health institutions［n（%）］

表2 縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員每年參加應(yīng)急能力提升培訓(xùn)的累計時間［n（%）］Tab.2 Cumulative time of participating in emergency response capacity training each year［n（%）］

2.4 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力建設(shè)存在的主要問題

不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療衛(wèi)生人員認(rèn)為應(yīng)急能力建設(shè)存在的主要問題中，領(lǐng)導(dǎo)不重視的評價差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。縣醫(yī)院和疾控中心等其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生人員相較于婦幼保健院更認(rèn)同“領(lǐng)導(dǎo)不重視”是應(yīng)急能力建設(shè)存在的主要問題（P＜0.05），見表3。

表3 調(diào)查對象認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力建設(shè)存在的主要問題［n（%）］Tab.3 Main problems of emergency response capacity building in medical institutions［n（%）］

2.5 影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力提升的根本原因

不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查對象認(rèn)為影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力提升的根本原因中，政府投入不足的評價差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。縣醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生人員相較于婦幼保健院更認(rèn)同“政府投入不足”是影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力提升的根本原因（P＜0.05），見表4。

2.6 提升醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力的根本途徑

表4 調(diào)查對象認(rèn)為影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力提升的根本原因［n（%）］Tab.4 Primary causes of poor emergency responses capacity building in medical institutions［n（%）］

不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提升應(yīng)急能力的途徑中，落實(shí)各種優(yōu)惠和支援政策之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。縣醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生人員相較于婦幼保健院和疾控中心等其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更認(rèn)同“落實(shí)各種優(yōu)惠和支援政策”是提升醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力的根本途徑（P＜0.05），見表5。

表5 調(diào)查對象認(rèn)為提升醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力的根本途徑［n（%）］Tab.5 Approaches to improve emergency response capabilities in medical institutions［n（%）］

2.7 訪談情況

本次訪談了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員和醫(yī)療衛(wèi)生人員共12 名，全縣應(yīng)急能力建設(shè)相對較差，5名訪談對象談到縣醫(yī)院、婦幼保健院均沒有專門的應(yīng)急處置科室，日常疫情報告也是由預(yù)防保健科室的人負(fù)責(zé)，沒有專人負(fù)責(zé)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報告和管理工作。3 名訪談對象談到縣疾病預(yù)防控制中心、縣衛(wèi)生監(jiān)督所應(yīng)急建設(shè)也相對較差，疫情整理和上報采用日報和周報相結(jié)合的方式，很多類型的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案是缺乏的；2 名訪談對象談到醫(yī)院僅有關(guān)于禽流感和突發(fā)醫(yī)院感染的應(yīng)急預(yù)案，缺乏其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案。9 名訪談對象談到應(yīng)急能力建設(shè)的培訓(xùn)基本都是和其他專題的培訓(xùn)一并進(jìn)行，培訓(xùn)次數(shù)少，由于工作忙碌、人手不足，沒有過多的精力去參加應(yīng)急培訓(xùn)；培訓(xùn)的內(nèi)容不符合基層需求，急診相關(guān)方面的培訓(xùn)缺乏；授課教師專業(yè)水平不高，培訓(xùn)效果不理想，對參訓(xùn)人員的能力提升不大。1 名訪談對象談到目前很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室均沒有配備足夠的電腦，很多村醫(yī)不會使用電腦，日常醫(yī)療業(yè)務(wù)需要的電子病歷都亟待解決，沒有精力與費(fèi)用去專門建設(shè)應(yīng)急能力建設(shè)的平臺。

3 討論

3.1 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急管理機(jī)制需健全

調(diào)查結(jié)果顯示，縣醫(yī)院、婦幼保健院、疾控中心等其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分別有53%、53.4%、50%的人認(rèn)為所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重視應(yīng)急能力建設(shè)，在“比較重視”和“極度重視”的人數(shù)中，縣醫(yī)院多于疾控中心等其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，結(jié)合訪談結(jié)果和文獻(xiàn)查閱分析原因可能為疾控中心應(yīng)急處置是掛靠于傳染病控制科來進(jìn)行，其余科室對應(yīng)急處置的了解不夠；縣醫(yī)院需要承擔(dān)突發(fā)事件現(xiàn)場醫(yī)療救援，所有業(yè)務(wù)科室都會涉及到應(yīng)急救援工作，調(diào)查對象對醫(yī)院的應(yīng)急處置態(tài)度更為了解。但在應(yīng)急能力培訓(xùn)時間中并未體現(xiàn)出重視程度，縣醫(yī)院、婦幼保健院、疾控中心等其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分別有42.9%、35.6%、48.2%的人認(rèn)為相關(guān)制度不健全是目前應(yīng)急能力建設(shè)存在的問題。根據(jù)訪談可知滇西邊境山區(qū)某縣縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有設(shè)立獨(dú)立的應(yīng)急管理部門，應(yīng)急工作均掛靠在預(yù)防保健科或傳染病控制科來開展，缺乏統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、綜合協(xié)調(diào)、分類管理，各機(jī)構(gòu)應(yīng)急系統(tǒng)沒有互聯(lián)互通，分析原因可能為目前各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員和硬件配置無法滿足單獨(dú)設(shè)立一個應(yīng)急管理部門，這不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)生突發(fā)事件時對各部門進(jìn)行協(xié)調(diào)管理，影響突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置效果[4]，同時，應(yīng)急管理部門需要建立一個規(guī)范、有序的長效管理機(jī)制。

3.2 應(yīng)急能力建設(shè)投入不足

調(diào)查結(jié)果顯示，硬件設(shè)施不足、缺乏專業(yè)技術(shù)人員、資金不到位等是縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力建設(shè)存在的共性問題，縣醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生人員相較于婦幼保健院更認(rèn)同“政府投入不足”是影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力提升的根本原因（P＜0.05）。《縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》中提到縣醫(yī)院需要承擔(dān)突發(fā)事件現(xiàn)場醫(yī)療救援工作，需要的急救設(shè)備和人員儲備比之婦幼保健院需求更大[10-11]。該縣地處滇西邊境山區(qū)，醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對薄弱，應(yīng)急藥品儲備不充分，急救設(shè)備數(shù)量不足、維修不及時等問題較為突出。如果遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件，處置時存在較大的困難。

3.3 缺乏應(yīng)急專業(yè)隊伍，應(yīng)急能力培訓(xùn)效果不理想

調(diào)查結(jié)果顯示，該縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有設(shè)立單獨(dú)的應(yīng)急管理部門，應(yīng)急管理人員通常身兼數(shù)職，缺乏專業(yè)的應(yīng)急隊伍。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年應(yīng)急培訓(xùn)時間較少，包括處理突發(fā)事件的疾控中心39.8%的人應(yīng)急能力提升培訓(xùn)累計時間少于1 周；國家頒布的《縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》中也未提及到應(yīng)急能力建設(shè)部分，分析原因可能為應(yīng)急能力建設(shè)經(jīng)費(fèi)投入過少、該縣地處邊境山區(qū)，應(yīng)急能力培訓(xùn)方面沒有得到應(yīng)有的傾斜和關(guān)注。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員有40.9%是大學(xué)本科學(xué)歷，其余人員學(xué)歷均在大學(xué)本科以下，對常規(guī)講座式培訓(xùn)方法的接受能力不強(qiáng)。針對應(yīng)急能力的專題培訓(xùn)缺乏，培訓(xùn)時間過短，培訓(xùn)方式單一；內(nèi)容針對性不強(qiáng)，培訓(xùn)效果不理想。分析原因可能為應(yīng)急能力培訓(xùn)并不是目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)關(guān)注的工作重點(diǎn)，實(shí)施培訓(xùn)的人員也沒有相關(guān)的進(jìn)修培訓(xùn)。

3.4 信息系統(tǒng)建設(shè)不足，應(yīng)急預(yù)案完善度有待提高

調(diào)查結(jié)果顯示，全縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，缺乏一個互聯(lián)互通的急救平臺，縣醫(yī)院、婦幼保健院和疾控中心等其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分別有83.7%、71.2%和75.9%的人認(rèn)為加大投入、打造互聯(lián)互通急救平臺是提升醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力的根本途徑。分析原因可能為目前該縣醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)整體信息化建設(shè)不足，各級領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的重點(diǎn)仍然在基本醫(yī)療的信息化建設(shè)上，對于急救平臺的建設(shè)關(guān)注度不夠，如果無法做到信息聯(lián)通，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息不能網(wǎng)絡(luò)共享，無法準(zhǔn)確預(yù)測疫情的發(fā)生。已建立的應(yīng)急預(yù)案只有禽流感、醫(yī)院感染，缺乏其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案。已有的應(yīng)急預(yù)案針對性不強(qiáng)，與滇西邊境山區(qū)的實(shí)際情況貼合度不高，可操作性有待提高，各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)案銜接度不高。

對策及建議：（1）全面建設(shè)應(yīng)急管理機(jī)制：國內(nèi)外的突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置的案例表明，風(fēng)險預(yù)測和評估在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中起到了十分重要的作用[12-14]。完善的應(yīng)急管理機(jī)制可以有效地預(yù)測突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，全縣各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該設(shè)立專門的應(yīng)急處置部門或科室，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密聯(lián)合，綜合協(xié)調(diào)，加強(qiáng)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的互聯(lián)互通，明確各自承擔(dān)的責(zé)任，加大規(guī)劃實(shí)施的行政推動力度，保證衛(wèi)生應(yīng)急管理機(jī)制的建設(shè)任務(wù)真正落到實(shí)處[15-17]，逐步建立一個成熟完善的應(yīng)急管理機(jī)制。（2）政府加大投入，完善基礎(chǔ)配置：近年來，國家公共衛(wèi)生政策的調(diào)整以及針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急機(jī)制逐步形成，我國的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施配置不斷提高[18-19]，由于該縣地處滇西邊境山區(qū)，有很多需要解決的問題，應(yīng)急能力建設(shè)關(guān)注度不夠[20]，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件投入不足，設(shè)備配置還有很大的提升空間，政府應(yīng)當(dāng)加大對應(yīng)急建設(shè)的投入，引進(jìn)應(yīng)急能力建設(shè)專業(yè)人才，完善硬件設(shè)施配置，尤其是應(yīng)急藥品、急救設(shè)備等[21-22]。（3）加強(qiáng)應(yīng)急隊伍建設(shè)：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加大培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人員對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的意識,要求醫(yī)療衛(wèi)生人員在突發(fā)公共衛(wèi)生事件來臨時，能以團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神和專業(yè)的醫(yī)療手段,做到及時反應(yīng)、臨危不亂，科學(xué)正確地處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件[23-24]。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立獨(dú)立的應(yīng)急管理科室，由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員負(fù)責(zé)。在對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行應(yīng)急培訓(xùn)時，應(yīng)當(dāng)保證培訓(xùn)時間，突出培訓(xùn)重點(diǎn)，做到理論與操作相結(jié)合。針對不同類型、不同需求的醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)開展不同層次的培訓(xùn)，調(diào)動人員參加培訓(xùn)的積極性[25-26]。將重視應(yīng)急能力建設(shè)落到實(shí)處，并將應(yīng)急能力建設(shè)納入縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核。（4）加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)警系統(tǒng)建設(shè)、完善應(yīng)急預(yù)案：應(yīng)急預(yù)警系統(tǒng)可以使疫情的預(yù)測更加準(zhǔn)確[27-28]。應(yīng)當(dāng)加大縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的力度，做到各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互聯(lián)互通，橫向到邊、縱向到底，重點(diǎn)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的信息化水平，增加硬件配置和人員使用培訓(xùn)共同進(jìn)行，消除信息化“孤島”。完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案，提出更貼合當(dāng)?shù)貙?shí)際的應(yīng)急預(yù)案，并對應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行評估調(diào)整，使應(yīng)急預(yù)案真正做到可操作。