云南省846 株結核分枝桿菌藥敏試驗結果

陳連勇，茹浩浩，楊 星，閆雙群，陳金甌，楊 蕊，陳 濤，許 琳

（云南省疾病預防控制中心結核病防治所，云南昆明 650022）

結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染性疾病，根據世界衛生組織2018 年全球結核病報告[1]，2017 年全球新發結核病患者1 000 萬例，結核病患者死亡人數為130 萬例，是全球10 大死亡原因之一。耐藥結核病仍是一個公共衛生問題，據估計，2017 年有55.8 萬新發耐RFP 肺結核患者（Rifampicin resistance-tuberculosis，RR-TB），其中82%為耐多藥結核病患者（MDR-TB，指同時耐INH 和RFP 的結核病患者）。根據云南省2008 年至2010 年結核病耐藥監測結果，結核病耐藥率為37.91%，MDR 率為7.46%，結核病耐藥已成為結核病防治的重大挑戰。為進一步了解目前云南省結核病耐藥水平及特點，本研究收集了來自2016 年云南省32 個結核病耐藥監測縣（區）分離的結核分枝桿菌，開展藥敏試驗分析其耐藥情況，為耐藥結核病的防控提供科學依據。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集2016 年1～12 月云南省32 個耐藥監測縣（區）從涂陽肺結核患者的痰標本中分離的分枝桿菌菌株，同時收集結核病患者的基本信息。結核桿菌標準株（H37RV）由中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心國家結核病參比實驗室提供。

1.2 試驗方法

1.2.1 菌型鑒定操作方法參照《結核病實驗室檢驗規程》[2]，對收集的分枝桿菌經對硝基苯甲酸（PNB）和噻吩-2-羧酸肼（TCH）鑒別培養基生長試驗，區分結核分枝桿菌復合群和非結核分枝桿菌（NTM），結核分枝桿菌復合群進行藥敏實驗。

1.2.2 藥物敏感性試驗采用世界衛生組織推薦的比例法[2]。試驗藥物種類包括6 種抗結核藥物，其在培養基中的終濃度分別為：INH 0.2μg/mL，RFP 40 μg/mL，SM 4 μg/mL，EMB 2 μg/mL，OFX 2 μg/mL和KM 30 μg/mL。耐藥判斷標準：耐藥百分比＜1%者報告為敏感，≥1%為耐藥[2]。每批藥敏試驗用H37RV 作為敏感對照，檢測含藥培養基質量，若高稀釋度菌液在對照培養基上生長的菌落數少于20 個菌落，則從對照管傳代培養，重復試驗。

1.3 統計學處理

應用EpiData 軟件建立數據庫并錄入，統計分析采用SPSS 軟件。耐藥率比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。采用多因素Logistic 回歸對MDR 影響因素進行分析。

2 結果

2.1 基本情況

共有864 例涂陽肺結核患者納入本研究并獲得鑒定和藥物敏感試驗結果，其中18 例（2.08%）患者分離的菌株經鑒定為非結核分枝桿菌而未納入分析，其余846 株為結核分枝桿菌，納入本次分析。

846 例肺結核患者中，來自云南省16 州（市）的32 個耐藥監測縣（區），男女比例為2.78:1，平均年齡（43.41±16.59）歲（最小12 歲，最大85歲）。以漢族為主（513，60.64%），其次為彝族（104，12.29%）和傈僳族（44，5.20%）。57.80%患者為小學及以下文化程度，農民患者占90.07%。初治患者749 例（88.53%），復治患者97 例（11.47%）。

2.2 總體耐藥情況分析

846 株結核分枝桿菌中，至少對一種抗結核藥物耐藥的有175 株，總耐藥率為20.69%（95%CI：17.96%，23.42%）。其中對一種抗結核藥物耐藥的菌株有119 例，單耐藥率為14.07%（95%CI：11.73%，16.41%），多耐藥菌株（對一種以上抗結核藥物耐藥，但不同時包括INH 和RFP）25 株，多耐藥率為2.96%（95%CI：1.82%，4.10%）；32株結核分枝桿菌經藥敏試驗顯示為MDR，MDR 率為3.78%（95%CI：2.49%，5.07%）。其中初治患者的MDR 率為2.94%（22/749），復治患者的MDR 率為10.31%（10/97），復治MDR 率顯著高于初治MDR 率（χ2=12.82，P＜0.01），見表1。

846 株菌對6 種抗結核藥物的耐藥率以耐INH最高（10.28%），耐藥率順位依次為INH、SM、RFP、KM、OFX、EMB。其中初治患者耐藥順位依次為INH、SM、RFP、KM、OFX、EMB。復治患者耐藥順位依次為INH、RFP、SM、EMB、KM、OFX，除EMB 外，初、復治耐藥率排位順序基本一致。復治患者對RFP 和EMB 的耐藥率顯著高于初治患者（P＜0.05），而初、復治患者對其它4種抗結核藥物的耐藥則無統計學差異（P＞0.05），見表1。

2.3 耐藥菌株在初復治患者中的分布情況

將任一耐藥結核分枝桿菌菌株按其來源的初、復治肺結核患者進行分類，如表2 顯示，54 株對RFP 耐藥的菌株有40 株（74.07%）來源于初治肺結核患者，14 株來源于復治結核病患者。32 株MDR 菌株，有22 株來源于初治結核病患者，10株來源于復治結核病患者。耐藥菌株來源于初治結核病患者所占比例均高于復治患者，見表2。

表1 不同耐藥類型在初治和復治患者中的分布情況Tab.1 Distribution of different types of drug resistance in new TB patients and re-treated TB patients

表2 耐藥菌株的初、復治結核病患者來源情況Tab.2 The proportion of drug-resistant strains in new TB patients and retreated TB patients

2.4 耐RFP 菌株對INH 的耐藥情況

在846 株結核分枝桿菌中，對RFP 和INH 耐藥的菌株分別有54 和87 株。54 株耐RFP 的菌株中，同時耐INH（即MDR）的有32 株，占RFP耐藥菌株總數的59.26%（32/54），見表3，對INH敏感的有22 株（40.74%）。其中40 株來源于初治患者的耐RFP 菌株中，同時耐INH 的有22 株（55.0%），14 株來源復治患者的耐RFP 菌株中，同時耐INH 的有10 株（71.43%），初、復治間顯差異無統計學意義（χ2=1.16，P=0.282）。

表3 RFP 與INH 耐藥情況交叉表Tab.3 Cross table of RFP resistance and INH resistance

2.5 MDR 肺結核患者人群分布特征

846 例結核病患者中，男性患者MDR 檢出率為3.86%，女性患者檢出率為3.57%；＜20 歲組MDR 檢出率最高為9.80%，60～歲組檢出率最低為2.86%；漢族患者MDR 檢出率為4.09%，農民患者MDR 檢出率為3.54%，初治患者的MDR 檢出率為2.92%，復治患者MDR 檢出率為10.31%。經對肺結核患者MDR 影響單因素分析，初、復治患者MDR 檢出率差異有統計學意義（P＜0.01），而不同性別、年齡、民族、職業、學歷、居住地等的患者MDR 檢出率在統計學上均無顯著性差異（P＞0.05）。多因素logistic 回歸分析結果顯示，復治患者是MDR 肺結核發生的危險因素（P=0.001），與初治患者相比，復治患者發生MDR 的風險是是初治患者的4.37 倍（95.0% CI：1.89～10.09），見表4。

表4 肺結核患者耐多藥影響因素分析Tab.4 Analysis of the risk factors for MDR-TB patients

3 討論

本研究覆蓋了全省16 州（市）的32 個耐藥監測縣（區），結果在一定程度上可以反映云南省結核病耐藥現況。本次調查結果顯示結核病總耐藥率為20.69%，MDR 率3.78%，總耐藥率及MDR率均低于云南省2009 年至2010 年的全省第一次耐藥監測水平[3]，也低于2007 年全國結核病耐藥基線調查結果[4]，這可能與云南省自2002 年以來開始實施現代結核病控制策略，結核病患者的管理措施做得較好，群眾對結核病的認知水平逐步提高，在一定程度上遏制了耐藥結核病的流行與傳播。與其他省份相比，總耐藥率與浙江[5]相近，高于廣西[6]，而低于新疆[7]、吉林[8]和湖南[9]；MDR率與新疆[7]相近，低于浙江[5]、廣西[6]和湖南[9]等省份。

6 種抗結核藥物耐藥順位依次為INH（10.28%）＞SM（9.10%）＞RFP（6.38%）＞KM（2.48%）＞OFX（2.25%）＞EMB（1.65%），除EMB 的排位有明顯下降外，耐藥順位與既往耐藥監測數據基本一致[3]。KM和OFX 的耐藥水平整體較低，說明氟喹諾酮類藥物和二線注射類藥物的使用目前整體較規范。

RFP 是一種重要的一線抗結核藥物，對RFP耐藥會使一線抗結核藥物的療效明顯下降，抗結核治療的成本明顯增加，同時結核菌也會很快地發展為對INH 耐藥，形成MDR-TB。據報道90%的利福平耐藥株同時對異煙肼耐藥[10]，因此利福平耐藥被看作是MDR 的一個主要標志，因而對RFP的耐藥篩查也作為MDR 的一種手段，利福平耐藥不再使用普通的標準化療方案。而本研究顯示，耐RFP 菌株中同時耐INH 的率僅為59.26%，復治的比重高于初治（71.43%VS 55.0%）。這與Ullah[11]等報告基本一致，可能在耐藥率不同的地區，耐RFP 患者中，INH 的耐藥率存在差異。

研究表明，復治、不規律用藥是MDR-TB 產生的主要危險因素，而患者經濟承受能力差，治療依從性差和用藥督導不到位等都易造成不規律用藥[9]。本研究中復治MDR 率顯著高于初治（P＜0.01），MDR 影響多因素Logistic 回歸分析結果也表明復治是MDR 肺結核發生的危險因素，而性別、年齡、民族、職業等因素不是患者MDR 產生的危險因素。另一方面，雖然復治患者的MDR 率遠高于初治患者，但由于肺結核病患者中，大部分為初治肺結核患者，因而來源于初治的MDR 菌株數高于復治患者，如本研究中32 株MDR 中有22 株（68.75%）來源于初治患者，因此耐藥菌株傳播而導致的耐藥也不容忽視。相關研究也表明，耐藥結核分枝桿菌傳播是造成MDR-TB 流行的主要因素[12]。因此，在結核病的防治工作中，除規范結核病治療方式外，更應加強傳染源控制，盡早發現耐藥病患者并規范化管理，開展結核病相關知識宣教，提高公眾對耐藥結核病的認識，從而減少耐藥結核病的傳播。