心排監(jiān)測用于全麻經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中液體治療的臨床觀察

周 臣，張寧平，思永玉，李若鑫，陳建春，張寧麗

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，云南昆明 650101；2）中國人民解放軍昆明特勤療養(yǎng)中心，云南昆明 650307；3）云南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，云南昆明 650224）

目前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（per cutaneous nephro lithotomy，PCNL）已廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療，與傳統(tǒng)的經(jīng)腹切開取石相比具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[1-3]，但經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)存在各種并發(fā)癥[4]。PCNL 術(shù)中通常采取俯臥位，會導(dǎo)致腹腔壓力增加，此外，術(shù)中為保持術(shù)野清晰需用大量生理鹽水灌沖手術(shù)視野，在灌流中導(dǎo)致腹腔壓力進一步增大，最終導(dǎo)致下腔靜脈受壓，影響靜脈回流，導(dǎo)致回心血量減少，心輸出量下降，血壓下降。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中麻醉醫(yī)生通常考慮到術(shù)中沖水會導(dǎo)致容量增加而限制輸液，加之腹部受壓回心血量下降，患者的血壓可能明顯下降，當(dāng)手術(shù)過程中發(fā)生意外出血、感染等情況時，由于容量儲備較差可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。過去常采用中心靜脈壓監(jiān)測指導(dǎo)輸液，有一定的局限性。本研究旨在通過經(jīng)外周動脈連續(xù)心排量監(jiān)測指導(dǎo)輸液，以評估其在PCNL 中的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究隨機選擇昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科2018 年6 月至2018 年12 月?lián)衿谛薪?jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)患者60 例，ASA I～II 級，年齡25～55 歲，身高155～180 cm，體重55～80 kg；灌洗碎石時間：30 min＜T＜90 min；無心腦血管疾病、糖尿病、肺部疾病等；排除各種原因中轉(zhuǎn)開腹的患者；排除出血較多以及灌洗液進入腹腔的患者。其中男39 例，女21 例，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及連續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測（ABP）的30 例為A 組，監(jiān)測心排30 例為B 組。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h。患者入室后，常規(guī)開放上肢外周靜脈，給予6 mL/kg 的醋酸林格氏液，連續(xù)監(jiān)測患者的無創(chuàng)血壓（NBP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。二組患者均在局麻下行左橈動脈穿刺及中心靜脈置管，A 組監(jiān)測有創(chuàng)血壓及CVP，B 組連續(xù)監(jiān)測心排，將FloTrac 傳感器（edwards lifesciences，LLC）和Vigileo 監(jiān)測儀（edwards lifesciences，LLC）分別與患者橈動脈置管連接，經(jīng)Philips MP40 監(jiān)護儀監(jiān)測，通過FloTrac 傳感器監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，Vigileo 監(jiān)護儀接FloTrac 傳感器連續(xù)監(jiān)測心輸出量（CO）[5]。所有患者靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管：丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg 靜脈注射，氣管插管成功并與麻醉機相連，調(diào)節(jié)吸入氧濃度60%，潮氣量6～8 mL/kg，吸呼比：1:2，呼吸頻率：10～14 次/min。所有患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，靜脈維持量丙泊酚：100～500 μg/(kg·min)、瑞芬太尼:0.1～1.0 μg/(kg·min)，吸入七氟醚維持MAC 維持在0.7 左右，術(shù)中根據(jù)患者心率、血壓調(diào)節(jié)麻醉用藥量。維持MAP＞65 mmHg，HR：60～80 次/min。呼末二氧化碳維持在35～45 mmHg 范圍內(nèi)。兩組患者術(shù)中分別根據(jù)CVP 和SVV 指導(dǎo)輸液。A 組根據(jù)CVP 補液，CVP正常值：5～12 cmH2O，CVP 低于正常開始補液，直到CVP 恢復(fù)正常。B 組根據(jù)每搏量SV 和每搏變異度SVV 指導(dǎo)輸液，如果SV 和BP 下降，SVV＞12%即給與補液，直到SVV＜12%。

1.3 采集數(shù)據(jù)

麻醉誘導(dǎo)前，抽取動脈血，測定患者術(shù)前的血乳酸值（Lac1）。然后分別記錄A、B 兩組患者誘導(dǎo)后3 min（T1）、俯臥位后3 min（T2）、沖水30 min（T3）、沖水60 min（T4）時的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。B 組除記錄以上相同時點數(shù)值外，還需記錄相同時間點心排出量（CO）、每搏輸出量（SV）、每搏輸出量變異度（SVV）的數(shù)值。手術(shù)結(jié)束后記錄術(shù)后的血乳酸值（Lac）以及總輸液量。術(shù)中采用0.9%生理鹽水為灌流液，灌流速度0.3 L/min，灌流泵轉(zhuǎn)速150 r/min 作為術(shù)中灌流泵常規(guī)設(shè)定參數(shù)[6-7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 統(tǒng)計學(xué)軟件行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組患者的基本情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。與A 組比較，B 組在T2、T3、T4各時點MAP 數(shù)值明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者俯臥位后各時間點HR 均未發(fā)生顯著改變（P＞0.05）。A、B 兩組患者在T2、T3、T4各時點MAP 數(shù)值均下降，與俯臥位前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），T3、T4時患者血壓較俯臥位后有所上升，但與俯臥位前比較仍具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。B 組的輸液量比A組明顯增多，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B組比A 組術(shù)后乳酸值下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組一般情況比較（±s）Tab.1 Comparison of demographic characteristics of patients between the two groups（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）Tab.1 Comparison of demographic characteristics of patients between the two groups（±s）

與A 組比較，*P＜0.05。

表2 兩組患者俯臥位前、后以及各時點HR、MAP 的變化（±s）Tab.2 Comparison of HR and MAP between the two groups（±s）

表2 兩組患者俯臥位前、后以及各時點HR、MAP 的變化（±s）Tab.2 Comparison of HR and MAP between the two groups（±s）

與A 組比較，▲P＜0.05；與T1比較，*P＜0.05。

表3 兩組患者輸液量以及術(shù)前、術(shù)后乳酸值（Lac）的變化（±s）Tab.3 Comparison of transfusion volume and Lac between the two groups（±s）

表3 兩組患者輸液量以及術(shù)前、術(shù)后乳酸值（Lac）的變化（±s）Tab.3 Comparison of transfusion volume and Lac between the two groups（±s）

與A 組比較，*P＜0.05。

3 討論

手術(shù)期間如何進行液體治療一直是麻醉醫(yī)師非常關(guān)心的問題，晶體與膠體的選擇，限制性補液與開放性補液的選擇，仍存在爭論。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)中為了保證手術(shù)視野的清晰，需要用大量生理鹽水灌注手術(shù)視野，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，隨著手術(shù)時間的延長，會引起灌注液吸收綜合征，表現(xiàn)為容量超負(fù)荷，酸堿失衡等并發(fā)癥[6-9]。因此，大多數(shù)情況下限制液體的輸注[10-11]。傳統(tǒng)的血流動力學(xué)指標(biāo)，包括心率和動脈血壓等無法敏感的監(jiān)測到患者循環(huán)容量的變化，同時中心靜脈壓（CVP）在過去很長時間內(nèi)被用于容量估計的血流動力學(xué)指標(biāo)，也被證實無法準(zhǔn)確及時的預(yù)測血流動力學(xué)的變化[12-13]，因此，傳統(tǒng)監(jiān)測下液體的治療可能達不到最佳容量狀態(tài)。

心排出量（CO）是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，正常人左右心室的排出量基本相等，是反映心泵功能的重要指標(biāo)，主要由心肌收縮力、前負(fù)荷、后負(fù)荷、心率等因素影響，正常值4.0～6.0 L/min，心排出量對于補液、輸血和心血管藥物治療具有重要的指導(dǎo)意義。每搏輸出量（SV）是指心臟每次搏動射出的血量，正常值為60～90 mL。在心功能恒定的前提下，每搏量與心臟的前負(fù)荷密切相關(guān)，前負(fù)荷即靜脈回心血量是調(diào)節(jié)每搏量的主要因素，靜脈回心血量減少導(dǎo)致前負(fù)荷降低時會出現(xiàn)每搏量下降，血壓降低。經(jīng)外周動脈連續(xù)心排監(jiān)測能夠第一時間得到病人的CO、SV，通過補液實驗?zāi)芘袛嗷颊呤侨萘坎蛔氵€是心功能不佳，從而能更好指導(dǎo)容量治療。

本實驗中，2 組患者俯臥位后各時間點HR 均未發(fā)生顯著改變（P＞0.05），這與陶建平等[8]的報道一致。兩組患者在俯臥位后血壓均降低，與俯臥位前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），原因為俯臥位后腹部加入體位墊腹腔壓力增大，壓迫下腔靜脈，影響靜脈回流，導(dǎo)致回心血量減少，心輸出量下降，血壓下降。但是利用心排監(jiān)測組進行液體治療組的平均動脈壓明顯高于常規(guī)監(jiān)測組，主要因為二組比較，B 組在心排引導(dǎo)下通過積極擴容治療，血流動力學(xué)比A 組更穩(wěn)定，俯臥位后各時點的平均動脈壓（MAP)均比A 組明顯增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B 組輸液量比A 組明顯增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B 組術(shù)后的乳酸值比A 組明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明CO 指導(dǎo)輸液更能反映患者的容量狀態(tài)。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者由于腹內(nèi)壓的升高導(dǎo)致回心血量減少，心排出血量明顯減少，術(shù)中通過監(jiān)測心排出量等相關(guān)指標(biāo)，指導(dǎo)合理輸液，使組織灌注得到改善。