WHO 《新型冠狀病毒感染暴發時社區、家庭和醫療衛生機構照護中醫用口罩的使用指南》解讀

張小寧，蔣 雪

( 徐州醫科大學護理學院,江蘇 徐州 221004)

2019年底中國湖北省武漢市首次報道新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染[1]，世界衛生組織(WHO)將其命名為COVID-19[2],主要經呼吸道飛沫和接觸傳播。有效預防和控制COVID-19的暴發是政府、公眾及衛生專業人員面臨的嚴峻挑戰，佩戴醫用口罩(medical mask，MM)有助于減少某些呼吸道感染性疾病的傳播，但是僅使用醫用口罩并不能保證阻止呼吸道感染性疾病，還應結合其他預防措施，包括手衛生(hand hygiene，HH)[3]、呼吸道衛生(respiratory hygiene，RH)[4]，避免密切接觸(與他人之間保持1 m以上的距離)。

2020年1月29日WHO制定的《新型冠狀病毒暴發時社區、家庭和醫療衛生機構照護中醫用口罩的使用指南》(以下簡稱《醫用口罩指南》)在COVID-19暴發時為從事公共衛生、感染預防和控制的衛生專業人員、衛生管理人員、衛生保健和社區衛生工作人員醫用口罩的使用給出了指導性建議。該指南根據當時可獲得的數據，新型冠狀病毒可通過呼吸道飛沫或接觸發生人際傳播[5]，1 m以內近距離接觸任何出現呼吸道感染癥狀(如打噴嚏、咳嗽等)的個體，均存在呼吸道飛沫暴露的風險。

為避免不必要的資源浪費，使潛在的不正確的口罩佩戴情況得到重視，WHO建議合理使用醫用口罩，建議在出現呼吸道癥狀(如咳嗽或打噴嚏)、疑似COVID-19[6]但癥狀輕微，或者正在照顧疑似COVID-19患者的情況下使用醫用口罩。該指南為COVID-19暴發的社區、家庭和醫療衛生機構中醫用口罩的使用提供了指導性建議(見圖1)。

圖1 新型冠狀病毒肺炎暴發時醫用口罩佩戴指南

1 佩戴醫用口罩的一般建議

口罩包括自制或臨時制作的口罩、防塵口罩和醫用口罩，通常是一次性使用，標記為外科、口腔科、隔離、防塵或激光口罩[7]，口罩命名和標準因國家而異，醫療衛生機構以外使用的口罩可用布、紙或類似材料制成。醫用口罩是指可用帶子固定在頭上的扁平或有褶皺(有些像杯子)的醫用外科或手術口罩[8]。

佩戴醫用口罩是減少包括COVID-19在內的呼吸道感染性疾病受影響地區人際傳播的預防措施，但是僅佩戴口罩并不能提供足夠的防護，必須同時結合手衛生[3]等其他(infection prevention and control, IPC)措施，具體參考WHO針對COVID-19疑似患者制定的家庭照護[9]和醫療衛生機構[10]中的IPC指南。

2 社區照護中醫用口罩的佩戴

2.1 社區中無呼吸道感染癥狀的個體 (1)避免人群聚集，減少進入封閉、擁擠場所的頻次。(2)與出現呼吸道感染癥狀(如咳嗽、打噴嚏)的個體保持至少1 m以上的距離。(3)經常執行手衛生，即手上無肉眼可見污染時，應使用含醇的手消毒劑消毒手，手上有肉眼可見污染時，用肥皂和流動水洗手。(4)咳嗽或打噴嚏時應用彎曲的肘部或紙巾遮蓋口鼻，紙巾應立即丟棄，并執行手衛生。(5)避免觸摸口鼻等部位。(6)目前尚無證據表明佩戴口罩能夠保護未感染人群(部分國家由于文化原因可能佩戴口罩)。如果佩戴口罩，應遵循最佳的使用和丟棄原則，取下口罩后應執行手衛生。

2.2 社區環境中出現呼吸道感染癥狀的個體 (1)如出現發熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，應佩戴醫用口罩并盡快到醫療機構就診或按當地規定處理。(2)合理使用，妥善管理口罩。

3 家庭照護中醫用口罩的佩戴

為保證醫療安全和醫療質量，根據目前COVID-19傳播途徑的現有數據，以及保障公共衛生安全的考慮， WHO建議在醫院隔離和監測COVID-19疑似患者，應確保其獲得安全和高質量的照護。疑似患者不能獲得住院照護，照護環境不夠安全(如容量能力和資源無法滿足醫療衛生服務的需求)，患者拒絕住院等，應考慮家庭照護，但應遵循IPC家庭照護指南[9]。

3.1 輕度呼吸道癥狀的COVID-19疑似患者 (1)經常執行手衛生。(2)盡可能與健康人保持1 m以上距離。(3)疑似患者可接受的情況下，盡可能佩戴醫用口罩隔絕呼吸道分泌物。不佩戴醫用口罩的疑似患者，應嚴格遵循呼吸道衛生，即咳嗽或打噴嚏時用一次性紙巾遮蓋口鼻，紙巾使用后立即處理，接觸呼吸道分泌物后立即執行手衛生。(4)盡可能開窗、門，改善生活空間的空氣流通。

3.2 輕度呼吸道癥狀的COVID-19疑似患者的親屬或照顧者 (1)經常執行手衛生。(2)與疑似患者盡可能保持1 m以上距離。(3)與疑似患者在同一房間時，應佩戴醫用口罩。(4)物品使用后及時處理，接觸呼吸道分泌物后立即執行手衛生。(5)盡可能開窗，改善生活空間的空氣流通。

4 醫療衛生機構中醫用口罩的佩戴

4.1 出現呼吸道感染癥狀的患者 (1)在分診、等候或轉運時，應佩戴醫用口罩。(2)在疑似或確診患者等候的隔離區，應佩戴醫用口罩。(3)患者在單人房間隔離時無需佩戴醫用口罩，但應遵循呼吸道衛生，并立即執行手衛生[6]。

4.2 衛生專業人員 (1)進入疑似或確診COVID-19患者房間，或為疑似或確診患者提供照護時，應佩戴醫用口罩[10]。(2)當執行產生氣溶膠的操作，如氣管插管、無創通氣、氣管切開、心肺復蘇、插管前人工通氣和支氣管鏡檢查等，應佩戴顆粒防護口罩，防護作用至少要達到美國國家職業安全衛生研究所(National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH)認證的N95或歐盟FFP2標準。

5 醫用口罩的管理

合理使用和丟棄已經佩戴過的醫用口罩，確保醫用口罩有效利用的同時，可避免與不正確使用和丟棄口罩相關的感染[8]。

醫療機構正確使用醫用口罩：(1)小心佩戴醫用口罩遮蓋口鼻，系緊口罩，盡量減少口罩與面部間的空隙。(2)佩戴期間避免接觸口罩。(3)合適的方法去除口罩，不接觸口罩外面，從后面去除口罩的邊。(4)去除口罩后或無意中接觸使用過的口罩，應執行手衛生。(5)當口罩發潮/潮濕，立即更換新的清潔、干燥的口罩。(6)不要重復使用一次性口罩。(7)每次使用一次性口罩后應立即丟棄。

6 《醫用口罩指南》在我國的應用和啟示

WHO在2009年甲型H1N1流感暴發的10年后，針對COVID-19再次發布全球范圍的《醫用口罩指南》，可見口罩的正確佩戴是簡便而又有效的預防和控制呼吸道感染性疾病暴發流行的措施[11]。

6.1 正確佩戴口罩的方法 2009年WHO發布《甲型H1N1流感暴發時社區口罩使用指南》(以下簡稱《甲流口罩指南》)[7]指出醫療衛生機構中佩戴口罩可以減少甲型流感的傳播，并強調正確使用、定期供應和合理丟棄口罩的培訓(應考慮文化和個人價值)，但研究尚未證實在社區，尤其是在開放區域，戴口罩的好處。《醫用口罩指南》強調的是醫用口罩，指出尚無證據表明佩戴醫用口罩能夠保護未感染人群。2020年1月30日國務院疫情防控組發布了《預防新型冠狀病毒感染的肺炎口罩使用指南》[12]，認為醫用外科口罩的防護效果優于一次性使用醫用普通口罩(我國醫用口罩分為醫用普通口罩、醫用外科口罩和醫用防護口罩[13]，醫用外科口罩比普通口罩增加了顆粒過濾、血液穿透和通氣阻力，與《醫用口罩指南》一致)，推薦疑似病例、公共交通司乘人員、出租車司機、環衛工人、公共場所服務人員等在崗期間佩戴醫用外科口罩；推薦公眾在非人員密集的公共場所使用一次性醫用普通口罩。

我國的政策制定者應在遵循WHO建議的同時，制定符合我國國情和文化的《醫用口罩指南》，公眾缺少正確佩戴口罩的相關培訓，應避免因不正確佩戴口罩而增加的人際傳播風險[8]。有關正確佩戴口罩的方法[13]，《醫用口罩指南》更加強調“系緊醫用口罩，盡量減少面部與醫用口罩間的空隙”，以及去除口罩后的手衛生。在COVID-19暴發期間，公眾大量使用醫用口罩的替代品(如布口罩、圍巾、紙口罩、鼻口布等)，《甲流口罩指南》認為口罩替代品的有效性信息不足，公眾使用清潔替代品的過程中應注意只使用一次，每次使用布口罩之前應徹底清洗(常溫下使用普通家用洗滌劑)，去除后應立即執行手衛生。《醫用口罩指南》則不建議在COVID-19暴發期間使用布口罩(如棉布或紗布)，并指出在未標明需要佩戴醫用口罩的情況下，佩戴醫用口罩會增加醫療成本和不必要的采購，還會使公眾產生“偽安全感”，而忽視手衛生等其他基本的防護措施，不正確的佩戴醫用口罩可能增加而不是減少呼吸道感染傳播的風險[14]。

6.2 呼吸道衛生和手衛生的重要性 我國公眾基本的健康衛生習慣仍然不足，與西方發達國家存在較大差距，尤其是呼吸道衛生和手衛生[15]。《甲流口罩指南》建議使用含醇的手消毒劑擦拭作用20～30 s可作為一種消毒手段，但推廣使用含醇的手消毒劑應注意安全問題(例如火災和誤食)。《醫用口罩指南》明確了無呼吸道感染癥狀的個體咳嗽或打噴嚏時可用彎曲的肘部遮蓋口鼻，出現癥狀的個體則只能用一次性紙巾遮蓋口鼻。處于家中或社區環境的人員，《甲流口罩指南》提出咳嗽禮儀(cough etiquette，CE)[16]的建議，咳嗽禮儀是指在咳嗽和打噴嚏時與他人保持距離，用一次性紙巾或衣物遮擋，并立即執行手衛生[17]，《醫用口罩指南》增加了使用后的紙巾應立即丟棄，較之前的指南更為嚴格。我國《新型冠狀病毒感染不同風險人群防護指南》[12]中強調特定行業人員的手衛生，《醫用口罩指南》則強調接觸口鼻或潛在污染的物體表面，均應嚴格執行手衛生。

呼吸道衛生和手衛生在我國公眾的感染控制和健康教育是缺位的，政策制定部門應在COVID-19暴發后開展國家衛生運動，大力宣傳引導公眾的咳嗽禮儀和手衛生，此兩項措施是預防呼吸道感染性疾病的簡便、有效措施，也是現代國家文明的標志。呼吸道感染性疾病暴發衛生建議：(1)日常遵循咳嗽禮儀，出現呼吸道感染癥狀的個體嚴格遵循呼吸道衛生。(2)經常執行手衛生。(3)與他人，尤其是咳嗽、打噴嚏和發熱的個體，應保持1 m以上的距離[15]。(4)避免觸摸口鼻等部位的日常習慣。(5)單間隔離的疑似患者無需佩戴醫用口罩，但與患者在同一房間的照顧者，應嚴格佩戴醫用口罩。