新冠肺炎疫情期間某馳援武漢醫(yī)療隊感染風險管理實踐

向 錢，肖亞雄，張 坤，吳學鴻，朱仕超，張洪川，黎曉容，王德明，陳 蘭

(1. 四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，四川 成都 621000； 2. 宜賓市第一人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦公室，四川 宜賓 644000； 3. 成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院護理部，四川 成都 610500； 4. 宜賓市第二中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，四川 宜賓 644000； 5. 四川大學華西醫(yī)院醫(yī)院感染管理部，四川 成都 610041； 6. 川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理部，四川 南充 637000； 7. 遂寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，四川 遂寧 629000； 8. 廣元市中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，四川 廣元 628000； 9. 協(xié)和武漢紅十字會醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，湖北 武漢 430000)

2019年12月武漢暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)。截至2020年2月14日24時國家衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站報道， 31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團報告累計確診病例已達66 492例，其中湖北省48 175例(占全國的72.45%)，武漢確診34 289例(占全國的51.57%)[1]。新冠肺炎疫情的暴發(fā)導致需救治患者數(shù)量激增，嚴重超出湖北省尤其是武漢市醫(yī)療機構(gòu)救治能力上限。為緩解湖北省醫(yī)療機構(gòu)的救治壓力，加強重癥患者的救治力量，截至2月12日，國家衛(wèi)生健康委員會共派出189支醫(yī)療隊、21 569名醫(yī)護人員支援湖北省的醫(yī)療救治工作[2]。醫(yī)務(wù)人員為新型冠狀病毒感染的高危人群，湖北尤其是武漢的醫(yī)務(wù)人員感染比例最高。截至2020年2月11日24時，全國共報告醫(yī)務(wù)人員確診病例1 716例，占全國確診病例的3.8%，其中死亡6例，占全國死亡病例的0.4%。其中湖北省報告1 502例醫(yī)務(wù)人員確診病例，占全國醫(yī)務(wù)人員確診病例的87.5%，武漢市報告了1 102例醫(yī)務(wù)人員確診病例，占湖北省醫(yī)務(wù)人員確診病例的73.4%[3]。

大量馳援醫(yī)療隊隊員加入當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)療活動，不可避免需要與當?shù)氐尼t(yī)務(wù)人員接觸。醫(yī)療隊醫(yī)務(wù)人員若發(fā)生感染，可能會導致連鎖感染的惡性結(jié)果。2020年2月8日武漢某新冠肺炎定點收治醫(yī)療機構(gòu)X醫(yī)生出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等癥狀，后影像學和病原學結(jié)果符合新冠肺炎確診標準收治入院。感染的風險和恐慌的情緒在醫(yī)療隊隊員中蔓延。醫(yī)療隊立即對參加臨床診療工作的隊員開展接觸風險識別、風險評估和風險應(yīng)對的系列風險管理[4]工作，客觀評估并有效控制風險，取得良好效果。本文就此次風險管理的過程進行總結(jié)，供各方參考。

1 對象與方法

1.1 風險識別 梳理醫(yī)療隊醫(yī)務(wù)人員工作和生活流程，采用檢查表法尋找可能接觸風險點，通過醫(yī)院感染評估小組頭腦風暴法賦予風險等級評價[5]。風險點包括與X醫(yī)生工作和生活可能發(fā)生的接觸，內(nèi)容詳見表1。

表1醫(yī)務(wù)人員接觸風險識別表

Table1Exposure risk identification form of health care workers

可能接觸風險點風險等級工作接觸 所有接觸均在二級防護狀態(tài)下無風險 在穿脫防護用品區(qū)交匯,嚴格遵照流程規(guī)定,無脫口罩 交談,并保持1 m距離無風險 在穿脫防護用品區(qū)交匯,脫口罩交談低風險生活接觸 生活中的所有接觸均佩戴口罩無風險 在清潔區(qū)值班室睡覺高風險 在清潔區(qū)餐廳距離1 m以內(nèi)共同就餐高風險不清楚,但嚴格遵照流程規(guī)定穿脫防護用品無風險

1.2 風險評估 使用在線問卷調(diào)查網(wǎng)站(問卷網(wǎng)，www.wenjuan.com)將表1內(nèi)容制作成網(wǎng)絡(luò)問卷，對該醫(yī)療機構(gòu)馳援隊員進行風險評估。

1.3 風險應(yīng)對 根據(jù)風險評估結(jié)果尋找高風險人群和高風險環(huán)節(jié)，通過對高風險人群的再評估判斷其風險程度與應(yīng)對措施的有效性，通過制定紀律規(guī)則和優(yōu)化流程對高風險環(huán)節(jié)予以規(guī)避。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 風險評估數(shù)據(jù)導出后通過EXCEL(微軟公司，2010版)匯總統(tǒng)計，相對數(shù)用百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 評估人員一般情況 共收到暴露風險評估表168張，其中有效評估表160張，參與評估人員平均年齡為(34.10±6.23)歲，女性72.50%(116名)，護士71.88%(115名)，醫(yī)生28.12%(45名)。評估人員分別來自6個醫(yī)療組和10個病區(qū)，其構(gòu)成情況詳見表2。

表2參與評估人員所在醫(yī)療組和病區(qū)構(gòu)成情況

Table2Constituent of medical groups and wards of personnel participating in the assessment

分布例數(shù)構(gòu)成比(%)醫(yī)療組(n=160) 1組2716.88 2組5131.87 3組1610.00 4組3622.50 5組2213.75 6組85.00工作樓層(n=174)? 6樓病區(qū)2413.79 7樓病區(qū)4324.71 8樓病區(qū)95.17 9樓病區(qū)2212.65 10樓病區(qū)52.87 11樓病區(qū)137.47 12樓病區(qū)2916.67 13樓病區(qū)126.90 14樓病區(qū)52.87 15樓病區(qū)126.90

*：其中14人曾在兩個隔離病區(qū)工作。

2.2 風險評估結(jié)果 參與評估人員中61.13%(101名)并不知道X醫(yī)生，但均嚴格遵照流程規(guī)定穿脫防護用品，評估暫認為無風險；34.37%(55名)的人員與X醫(yī)生有接觸，但工作和生活中的接觸均嚴格按規(guī)定使用防護用品，無風險；2.50%(4名)在清潔區(qū)值班室睡覺，潛在風險較高。見表3。

2.3 風險應(yīng)對措施 對4位潛在風險較高的人員再次訪談，評估其暴露風險。4位人員均為醫(yī)生，其中女性3名，男性1名。女醫(yī)生和男醫(yī)生的值班室相對獨立，醫(yī)療隊值班室與該醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員值班室相對獨立，值班室在醫(yī)療隊進駐后已進行徹底清潔消毒，并每日清潔消毒2次，使用一次性床單被套，4位醫(yī)生回憶在值班室睡覺時均佩戴口罩。綜合以上信息，評估小組認為其暴露風險較低。經(jīng)過14 d的觀察，截至2月22日該醫(yī)療隊隊員均未發(fā)生感染。

表3參與評估人員接觸風險評估結(jié)果

Table3Assessment results of exposure risk of personnel participating in the assessment

可能接觸風險點風險等級例數(shù)構(gòu)成比(%)工作接觸 所有接觸均在二級防護狀態(tài)下無風險4226.25 在穿脫防護用品區(qū)交匯,嚴格遵照流 程規(guī)定,無脫口罩交談,并保持1 m距離無風險53.12生活接觸 在清潔區(qū)值班室睡覺高風險42.50 生活中的所有接觸均佩戴口罩無風險31.88工作和生活均有接觸 所有接觸均在二級防護狀態(tài)下;生活 中的所有接觸均佩戴口罩;在穿脫防 護用品區(qū)交匯,嚴格遵照流程規(guī)定, 無脫口罩交談,并保持1 m距離無風險53.12不清楚,但嚴格遵照流程規(guī)定穿脫防護用品無風險10163.13合計160100.00

醫(yī)療隊根據(jù)此次風險評估過程中發(fā)現(xiàn)的高風險點，再次強調(diào)規(guī)定：(1)必須嚴格遵守穿脫防護用品流程，尤其在脫內(nèi)層口罩環(huán)節(jié)，必須放在最后步驟并立即佩戴新口罩，最大程度保護呼吸道；(2)醫(yī)療隊合理排班，醫(yī)生單次上班時間不超過4～6 h，避免由于時間過長在值班室睡覺的情況；(3)建議在宿舍獨自用餐，禁止在食堂多人近距離(≤1 m)用餐，嚴禁進餐時聊天；(4)建議值班室單人休息；(5)任何公共場所必須佩戴口罩。

3 討論

馳援醫(yī)療隊加入武漢當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)療活動，工作中面對確診新冠肺炎患者，在防護用品合格且充足的情況下，工作人員穿戴合格，防控意識較強，發(fā)生感染風險相對較低。生活中，馳援醫(yī)療隊需與當?shù)蒯t(yī)務(wù)人員共事和接觸，早期當?shù)蒯t(yī)務(wù)人員由于防護不到位被感染[6]，存在處于潛伏期甚至無癥狀或輕癥感染狀態(tài)的可能[7]，這種潛在感染風險不可忽視。隨著救援工作時間的延長，醫(yī)療隊隊員也可能成為潛在感染源。馳援醫(yī)療隊在制定感染防控策略時，必須考慮諸多方面，通過明確管理要求、個人清潔與物品消毒、生活中的感染防控、環(huán)境消毒與空氣凈化等方面，盡量降低隊員交叉感染風險[8-9]。本風險管理中發(fā)現(xiàn)的問題所有醫(yī)療隊均可能面對，故風險應(yīng)對中提出的優(yōu)化穿脫防護用品流程以最大程度保護呼吸道，禁止近距離無防護接觸，公共場合佩戴口罩等措施應(yīng)作為各醫(yī)療隊和未來醫(yī)療救援活動中均應(yīng)注意的事項。

風險管理是發(fā)現(xiàn)并量化評價某一事件或事物帶來的影響或損失的可能程度，并提出解決策略的一系列管理活動[10]，至少包括風險識別、風險評估和風險應(yīng)對3個步驟。20世紀90年代前后，國外醫(yī)療機構(gòu)開始將風險管理方法和技術(shù)引入到醫(yī)院感染防控領(lǐng)域，如預(yù)防口腔感染[11]、手術(shù)部位感染[12]，以及艾滋病相關(guān)職業(yè)暴露[13]。有學者認為風險評估是發(fā)現(xiàn)和減少醫(yī)院感染潛在風險的最好方法[14]。2005年我國衛(wèi)生行政部門將風險管理的要求逐漸引入國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)，并寫入綜合醫(yī)院評審標準實施細則[15-16]。實際應(yīng)用過程中，風險管理可通過風險識別、風險評估和風險應(yīng)對等一系列有序流程和方法理清工作中面對的問題，從繁雜的信息中提煉出核心風險點，并針對性應(yīng)對和改進。就此次新冠肺炎疫情中援鄂醫(yī)療隊現(xiàn)實管理場景而言，風險管理除了要有效控制風險以外，還應(yīng)避免過度控制。過度控制可能導致醫(yī)療減員，還可能造成隊員恐慌情緒的蔓延，對后續(xù)救援醫(yī)療工作的開展帶來負面影響。

本次風險管理活動中也存在以下不足，首先，參與風險評估的隊員僅59.04%(160/271)，未完全覆蓋整個醫(yī)療隊；其次，由于當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員前期無防護的接觸(如餐廳、值班室)頻繁，存在感染風險。因此，除了對醫(yī)療隊進行風險管理，還應(yīng)加強對當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的感染防控風險管理。而當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作和生活軌跡在新冠肺炎疫情早期已形成復(fù)雜交織的網(wǎng)，較難理清，這也給當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)感染風險管理增加了難度。