某大型綜合醫(yī)院發(fā)熱門診1 770例發(fā)熱患者臨床資料分析

苑 偉，陳相軍，黃應(yīng)德，周 益，方明旺，曹 鈺，李大江，曾 勇，陳 敏

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 1. 醫(yī)務(wù)部； 2. 急診科； 3. 院長辦公室，四川 成都 610041)

2019年12月湖北省武漢市報告多例不明原因引起的肺炎病例，后被證實為新型冠狀病毒(novel coronavirus, 2019-nCoV)感染引起的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)，簡稱“新冠肺炎”，目前考慮與野生動物感染相關(guān)，已明確可以人傳人，并在武漢市以外傳播擴(kuò)散，出現(xiàn)輸入型病例[1-2]。2019-nCoV傳播途徑復(fù)雜，因此，COVID-19容易誤診或漏診，并可能導(dǎo)致在醫(yī)院內(nèi)和社會人群中傳播。2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會將COVID-19納入《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》規(guī)定的乙類傳染病和檢疫傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施和檢疫傳染病管理[3]。本文對某大型綜合醫(yī)院發(fā)熱門診就診患者的臨床及流行病學(xué)特征進(jìn)行分析，有利于對患者進(jìn)行有效隔離、醫(yī)學(xué)觀察、安全治療通道的建立，以及科學(xué)排查和追蹤密切接觸者。探討發(fā)熱門診COVID-19患者的流行病學(xué)特點、臨床特點和篩查方法，為COVID-19防控方法的制定提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)，提取2020年1月17日—2月2日某大型綜合醫(yī)院發(fā)熱門診每日接診患者的就診資料。

1.2 方法 發(fā)熱門診所有患者均詳細(xì)記錄個人資料，測量體溫，詢問病史、伴隨癥狀，并進(jìn)行體格檢查及實驗室檢查，根據(jù)具體情況行鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物2019-nCoV核酸檢測和胸部影像學(xué)檢查，進(jìn)行初步判斷，對疑似2019-nCoV感染患者收治隔離病房做進(jìn)一步檢查確診和治療。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法 每例患者均建立病歷信息表，應(yīng)用Excel表格對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)熱患者的一般資料 2020年1月17日—2月2日某大型綜合醫(yī)院發(fā)熱門診共接診患者1 770例，其中男性888例，占50.17%，女性882例，占49.83%。年齡1～93歲，平均33.4歲，以中青年為主，21～30歲組占比最多，為35.99%，其次為31～40歲組，占25.25%。1 770例發(fā)熱門診患者年齡分布見表1。

表1 1 770例發(fā)熱門診患者年齡分布

2.2 發(fā)熱患者實驗室、影像學(xué)檢查結(jié)果 就診患者行相關(guān)實驗室及影像學(xué)檢查。1 085例患者行咽拭子2019-nCoV核酸檢測，陽性15例。甲/乙型流感病毒抗原檢測、呼吸道感染相關(guān)13種病毒核酸檢測的陽性率分別為1.98%、0.62%，2019-nCoV核酸檢測為陽性的患者其甲/乙型流感病毒抗原檢測均為陰性。患者血常規(guī)檢測中以中性粒細(xì)胞(NC)增高同時淋巴細(xì)胞(LC)減少的變化為主，占45.62%，其次是白細(xì)胞(WBC)正常或減少，占24.54%。857例患者行胸部CT檢查，95.92%的患者發(fā)現(xiàn)異常。見表2。

表2發(fā)熱門診患者實驗室、影像學(xué)檢查結(jié)果

Table2Laboratory and image examination results of patients in fever clinic

檢查項目檢測例數(shù)陽性例數(shù)陽性率/構(gòu)成比(%)甲/乙型流感病毒抗原檢測1 263251.982019-nCoV核酸檢測1 085151.38呼吸道感染相關(guān)13種病毒核酸檢測96260.62血常規(guī)1 357 正常241.77 WBC正常或減少33324.54 LC減少23717.46 WBC、NC增高14410.61 NC增高、LC減少61945.62胸部CT85782295.92

2.3 2019-nCoV核酸檢測陽性患者的臨床資料 15例2019-nCoV核酸檢測陽性患者的發(fā)病時間及就診時間，其中間隔<1 d的1例，間隔為1、2、3、5、7 d的分別為3、5、1、3、2例。2019-nCoV核酸檢測陽性患者的血常規(guī),主要表現(xiàn)為WBC正常或減少、LC減少，分別占100.00%、40.00%；15例胸部CT均提示：肺部散在多發(fā)斑片、磨玻璃密度影。見表3。

表315例發(fā)熱門診2019-nCoV核酸檢測陽性患者的臨床資料

Table3Clinical data of 15 patients with positive 2019-nCoV nucleic acid test in fever clinic

項目例數(shù)構(gòu)成比(%)發(fā)病與就診時間間隔(d) ≤31066.67 >3533.33WBC 正常1386.67 減少213.33LC減少640.00胸部CT陽性15100.00

2.4 發(fā)熱患者流行病學(xué)史調(diào)查結(jié)果 根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[4]，按照湖北以外省份疑似病例患者的流行病學(xué)史篩查，2020年1月17日—2月2日發(fā)熱門診共采集到909例患者有流行病學(xué)史。發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史297例，發(fā)病前14 d內(nèi)與2019-nCoV感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史58例，發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者489例，聚集性發(fā)病65例。結(jié)合臨床表現(xiàn)和隔離觀察，最終確診COVID-19并收治隔離病房的20例。

3 討論

為篩查可疑的COVID-19病例，發(fā)熱門診的設(shè)立可以早期發(fā)出預(yù)警并采取相應(yīng)的防控措施。該院發(fā)熱門診的主要日常工作是接診發(fā)熱患者，通過初步詢問流行病學(xué)史將就診患者分診到發(fā)熱門診的不同區(qū)域，認(rèn)真做好發(fā)熱患者的預(yù)檢篩查工作，重點篩查COVID-19患者。發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例后，立即報告醫(yī)院相關(guān)部門，由醫(yī)院組織專家組進(jìn)行會診和篩查，如發(fā)現(xiàn)臨床疑似病例，立即報告上級衛(wèi)生主管部門及疾病預(yù)防控制中心，并填寫傳染病報告卡進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，以阻止COVID-19疫情的傳播。

對COVID-19的防控已進(jìn)入新的階段，目前該院發(fā)熱門診已發(fā)現(xiàn)無明確流行病學(xué)史、但胸部CT提示有病毒性肺炎改變，最終核酸檢查為陽性的患者。為更高效發(fā)現(xiàn)2019-nCoV感染者，但不盲目擴(kuò)大篩查范圍，增加不必要的工作量、暴露風(fēng)險和恐慌，發(fā)熱門診應(yīng)采取有針對性的健康教育策略和措施，有效防控疾病傳播[5]。在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中對于疑似且無流行病學(xué)史的病例要求同時具備3條臨床表現(xiàn)，部分感染者甚至無明顯的癥狀，還有部分患者無發(fā)熱，這可能導(dǎo)致誤診或漏診，也對醫(yī)院的感染防控和疫情防控帶來困難[6]。

本研究綜合分析了發(fā)熱門診1 770例患者的病例特征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果和流行病學(xué)史。結(jié)果顯示，到該院發(fā)熱門診就診患者的性別比例(男/女)為1.01∶1，與國內(nèi)文獻(xiàn)報道一致[7]。發(fā)熱門診所有就診患者體溫均≥37.2℃，有少部分患者體溫高達(dá)39℃，且無超高熱(≥41℃)患者。流感病毒的檢出率高于2019-nCoV，與Bellei等[8]的研究結(jié)果相近。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中的臨床分型，本研究發(fā)現(xiàn)COVID-19患者疾病的嚴(yán)重程度各有不同，其中主要的危險因素包括實驗室檢查和胸部影像學(xué)檢查結(jié)果。盡管與其他流感病毒相比，2019-nCoV具有明顯的同質(zhì)性，但仍然存在與流感不同的臨床特征，在發(fā)熱門診中更為常見。因此，應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員做好2019-nCoV的相關(guān)防控知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)意識。同時，醫(yī)務(wù)人員接診時應(yīng)對轉(zhuǎn)診次數(shù)多、起病時間長、在院外用藥尤其是抗菌藥物治療后無明顯好轉(zhuǎn)的患者，應(yīng)重點關(guān)注其流行病學(xué)史。實驗室檢查尤其要關(guān)注2019-nCoV核酸檢測，可以明確發(fā)熱患者是否感染2019-nCoV，為患者進(jìn)行有效治療提供有力證據(jù)[9]。2019-nCoV核酸檢測陽性的患者發(fā)病和就診時間間隔平均為3 d，但有學(xué)者[10]研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19的潛伏期為0～24 d，根據(jù)患者自述的接觸傳染源時間以及癥狀最早出現(xiàn)的時間進(jìn)行計算，最長為24 d。另外，研究[11-12]報道部分病例最初未診斷為疑似病例，其原因是胸部X線片提示未見明顯異常，缺乏影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)。隨著對COVID-19的認(rèn)識，診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步修訂，部分患者影像學(xué)資料無肺炎表現(xiàn)，由于胸部X線片的局限性可能導(dǎo)致漏診，因此建議首選胸部CT檢查。對發(fā)熱門診患者流行病學(xué)史等資料進(jìn)行分析和預(yù)測，能準(zhǔn)確掌握COVID-19疫情，進(jìn)而及早采取有效控制措施，降低發(fā)病率，減少由此帶來的經(jīng)濟(jì)損失。

綜上所述，COVID-19的臨床癥狀多樣，大多數(shù)患者有發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難，少數(shù)可表現(xiàn)為腹瀉等癥狀，胸部CT顯示圖像均有異常，R0基本再生數(shù)(basic reproduction number)在不同研究中略有差異，但均小于嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)的R0值[13]。目前構(gòu)建模型預(yù)測，限制城市內(nèi)部人口的接觸有助于疫情防控；同時也有病例報道證實人際傳播以及潛伏期無癥狀病毒攜帶者可傳播2019-nCoV，因此，盡早追蹤隔離患者及接觸者對疫情控制至關(guān)重要[14-15]。在疫情初期，危重病例往往得到更多的關(guān)注，而較輕或無癥狀病例被忽略，與此病毒感染相關(guān)的病死率目前難以準(zhǔn)確掌握，因此，呼吁進(jìn)行更大規(guī)模的研究，以確切評估與COVID-19嚴(yán)重性和病死率相關(guān)的危險因素，并確認(rèn)2019-nCoV感染患者的完整疾病譜[16]。此次疫情牽動著全國人民的心，每位國民都在盡自己最大的努力抗擊疫情[17-18]，某大型綜合醫(yī)院發(fā)熱門診對每例就診患者的病歷資料進(jìn)行分析有利于對COVID-19患者進(jìn)行有效管理。