株洲地區80例新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征分析

李 丹，龍云鑄，黃 彭，郭文龍，吳雙華，周 青，傅京力

(1. 株洲市中心醫院感染內科，湖南 株洲 412000； 2. 株洲市中心醫院呼吸與危重癥醫學科，湖南 株洲 412000； 3. 株洲市省直中醫院重癥醫學科，湖南 株洲 412000； 4. 株洲市中心醫院重癥醫學科，湖南 株洲 412000)

2019年12月以來湖北省武漢市發現多例不明原因肺炎患者，大多數患者在華南海鮮市場工作[1-2]。2020年1月7日中國疾病預防控制中心(CDC)初步鑒定此次武漢病毒性肺炎病例的病原體為一種新的冠狀病毒；1月12日世界衛生組織(WHO)將造成此次疫情的新型冠狀病毒命名為“2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)”[3]；1月20日國家衛生健康委員會發布2020年1號公告，將新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防和控制措施[4]。本研究回顧性總結2020年1月20日—2月27日株洲市80例確診 COVID-19住院患者的臨床資料，分析患者流行病學資料、臨床特征、實驗室檢查、影像學資料、治療及轉歸情況，并比較分析輕型和普通型組、重型和危重型組患者的臨床特點，以期從臨床和流行病學特征中發現規律，為COVID-19疫情的預防控制及臨床診治提供臨床借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2020年1月20日—2月27日株洲市80例COVID-19確診住院患者的臨床資料。

1.2 診斷標準 按COVID-19確診病例診斷標準[5]，疑似病例：結合下述流行病學史和臨床表現綜合分析，有流行病學史中的任何一條，符合臨床表現中任意2條。(1)流行病學史：①發病前14 d內有武漢市及周邊地區，或其他有病例報告社區的旅行史或居住史；②發病前14 d內曾接觸過來自武漢市及周邊地區，或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者；③聚集性發病；④與新型冠狀病毒感染者有接觸史。新型冠狀病毒感染者是指2019-nCoV核酸檢測陽性者。(2)臨床表現：①發熱和/或呼吸道癥狀；②具有新型冠狀病毒肺炎影像學特征；③發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。有流行病學史中的任何一條，符合臨床表現中任意2條。確診病例：疑似病例，具備以下病原學證據之一者，(1)呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽性；(2)呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的2019-nCoV高度同源。

1.3 方法 按COVID-19疑似病例診斷標準[5]，篩選出疑似病例，采集血、痰及咽拭子標本送該院臨床醫學檢驗中心及株洲市CDC 新型冠狀病毒核酸檢測實驗室，收集所有確診患者臨床資料。包括(1)一般情況：年齡、性別、流行病學史、既往基礎疾病；(2)臨床表現：癥狀、肺部體征；(3)實驗室及影像學檢查：血常規、肝腎功能、凝血功能、肌酸激酶、超敏肌鈣蛋白T、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶、C反應蛋白、血沉、降鈣素原、肺部CT；(4)治療情況：包括抗病毒治療、糖皮質激素使用、免疫球蛋白使用、康復期血漿治療、機械通氣、體外膜氧合(ECMO)使用情況；(5)轉歸情況:分為痊愈、好轉、死亡。

1.4 臨床分型 根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[5]臨床分型標準如下，(1)輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。(2)普通型：具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現。(3)重型：符合下列任何一條，①呼吸窘迫，RR ≥ 30次/分；②靜息狀態下，指氧飽和度 ≤ 93%；③動脈血氧分壓(PaO2)/ 吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(4)危重型：符合以下情況之一者，①出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現休克；③合并其他器官功能衰竭需 ICU 監護治療。

2 結果

2.1 一般資料及流行病學資料 80例確診患者中，湖北疫區來源22例(27.5%)；非湖北疫區來源58例(72.5%)，其中有明確接觸傳染源的45例(56.3%)，無明確接觸史者13例(16.3%)。聚集性疫情涉及病例55例，共17起，其中涉及病例2例的9起，3例的3起，4例的2起，6例的1起，7例的2起。湖北輸入性聚集疫情4起，病例9例，其中家庭聚集3起；本地聚集性疫情13起，病例46例，家庭聚集10起，社交聚集2起，朋友聚餐1起。見表1。 80例確診患者年齡為3～90歲，中位年齡為47.5歲,平均年齡為(47.8±19.5)歲；男性40例(50.0%)，女性40例(50.0%)，男女比例為1∶1。22例患者(27.5% )合并其他基礎疾病，居前3位的基礎疾病依次為高血壓病(14例)、糖尿病(10例)、冠心病(5例)。

表1 80例COVID-19確診患者流行病學史情況

2.2 臨床分型 輕型病例8例(10.0%)，普通型55例(68.8%)，重型11例(13.8%)，危重型6例(7.5%)，其中輕型及普通型患者均在普通隔離病房治療，而重型及危重型患者均入住重癥監護病房。

2.3 臨床特點 最常見癥狀為發熱59例 (73.8%)，其次為咳嗽、咳痰57例 (71.3%)，乏力34例 (42.5%)，肌肉酸痛22例 (27.5%)，腹瀉13例 (16.3%)，頭痛12例 (15.0%)，呼吸困難19例 (23.8%)。與輕型和普通型組相比，重型和危重型組患者發生呼吸困難、呼吸頻率>24次/分比例高，重型和危重型組患者年齡更大，糖尿病、高血壓病比例更高，其他方面兩組患者差異無統計學意義。見表2。

2.4 血液指標比較 80例患者中白細胞數正常或減低的78例(97.5%)，淋巴細胞計數<1.0×109/L的患者20例(25.0%)，其中重型和危重型組患者的淋巴細胞計數、淋巴細胞百分比、血紅蛋白、清蛋白均低于輕型和普通型組患者(均P<0.05)；重型和危重型組患者白細胞計數、中性粒細胞百分比、凝血酶原時間、D-二聚體、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、超敏肌鈣蛋白T、C反應蛋白、降鈣素原、血沉均高于輕型和普通型組患者(均P<0.05)。見表3。

表2 不同臨床分型COVID-19確診患者人口學特征及臨床特征比較

注：*表示采用Fisher確切概率法。

表3 輕型和普通型組、重型和危重型組患者實驗室指標比較

續表3 (Table 3， Continued)

注：*表示采用Fisher確切概率法。

2.5 影像學檢查結果 9例(11.3%)患者無肺炎表現，15例(18.8%)患者肺部單側受累，56例(70.0%)患者肺部雙側受累，17例(100.0%)重型和危重型患者均為雙肺受累。普通型患者胸部CT表現典型單側或雙側肺部斑片狀實變或磨玻璃樣陰影，病變分布于支氣管束或雙肺胸膜下，恢復期磨玻璃樣陰影可完全吸收；重型患者表現為大范圍肺組織密度增高實變，合并磨玻璃影，多伴條索影。見圖1。

1～2為1例普通型女性患者入院時(2020年1月22日)胸部CT表現：雙上、下肺磨玻璃影及斑片狀陰影；3～4為經抗病毒+抗細菌治療后，該女性患者雙下、上肺病變明顯吸收，病情好轉；5～6為1例重型男性患者入院時(2020年1月30日)胸部CT表現：雙上、下肺磨玻璃影及斑片狀陰影；7～8為經抗病毒+抗細菌以及對癥治療后，該男性患者病情好轉，雙下、上肺病變部分較前吸收，纖維灶形成，雙肺新增少許條索狀、網格狀密度增高影。

圖1普通型和重型COVID-19患者治療前、后胸部CT結果

Figure1Chest CT findings of patients with common and severe COVID-19 before and after treatment

2.6 治療及轉歸情況 80例確診病例中，所有病例均接受了抗病毒治療，其中69例(86.3%)口服洛匹那韋/利托那韋片(克力芝)，37例(46.3%)口服阿比多爾及干擾素霧化；56例(70.0%)接受了抗菌藥物治療；20例(25.0%)使用了糖皮質激素治療，其中13例重型和危重型患者輸注了丙種球蛋白，6例危重型患者接受了康復期血漿治療及機械通氣，并有2例行ECMO治療。截至3月2日24時，共出院69例，其中輕型、普通型組出院56例，重型和危重型組出院13例，死亡0例。

3 討論

2019-nCoV屬于β屬的冠狀病毒，其基因特征與SARS-CoV和MERS-CoV有明顯區別。目前,研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達85%以上[4]。早期武漢COVID-19患者多數有華南海鮮市場暴露史，對發病患者的流行病學調查發現，已確認該病毒具有可以人傳人的特征[6]。呼吸道飛沫及密切接觸傳播是主要傳播途徑，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能[7]。臨床表現主要為發熱、乏力、干咳，少數表現為腹瀉等消化道癥狀，嚴重者快速發展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克及多器官功能衰竭[7]。

截至2020年3月2日24時，株洲市累計報告確診病例80例，重癥病例4例(其中危重癥3例)，死亡病例0例。本研究納入的80例確診患者中，有湖北及武漢疫區旅居史的患者占 27.5%，均無武漢華南海鮮市場暴露史；有確診患者密切接觸史者占56.3%，16.3%的患者無明確接觸史，考慮為本地第二、三代新型冠狀病毒感染者。共發生聚集性疫情17起，高達68.8%的患者為聚集性感染，提示本次疫情聚集性發病特征明顯，尤其是家庭內密切接觸。高艷霞等[8]報告的河南鄭州市2020年1月21日—2月11日137例確診的COVID-19患者中，家庭及朋友聚會聚集性發病占32.1%。李蘭娟院士團隊對浙江62例患者研究發現，浙江省感染者中無人接觸過華南海鮮市場，感染患者中有大量的家族簇[9]，與Chan等[10]研究顯示COVID-19具有家族聚集性發病的特點一致。

本研究病例中，男女比例為1∶1，其中最小患者年齡3歲，最大90歲，平均年齡為(47.8±19.5)歲，各年齡段人群普遍易感，只要滿足傳播條件均可能發生感染[11]。重型和危重型患者中位年齡為64.0歲，且合并糖尿病、高血壓病比例更高，與輕型和普通型組患者相比，差異有統計學意義(P<0.05)。老年人及有基礎疾病者感染后病情容易加重,研究[12]顯示，病毒性肺炎患者合并基礎疾病、混合細菌感染時病死率增加。一項對武漢99例確診病例的研究[2]顯示，51患者患慢性基礎疾病，主要是心腦血管疾病和糖尿病。

本研究結果顯示，輕型及普通型患者占78.8%，重型及危重型占21.2%，兩組患者臨床癥狀相似，73.8%的患者最常見的臨床癥狀為發熱，71.3%的患者伴有咳嗽、咳痰，部分患者伴有乏力、肌肉酸痛、頭痛、腹瀉等癥狀。需要警惕的是，少部分患者最初以乏力及腹瀉起病，并無發熱癥狀，如果沒有流行病學史，易漏診而造成2019-nCoV傳播，需重視實驗室及胸部CT檢查，及早診斷及治療，避免發生漏診及誤診。李蘭娟院士團隊研究結果顯示，浙江省的患者臨床分型主要為輕到中度，僅1例患者發生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)而入住重癥監護室[9]。而2019年12月16日—2020年1月2日武漢市首批41例確診病例，29.3%(12例)的患者出現了ARDS,31.7%(13例)的患者住進了重癥監護室，其中6例死亡[13]。武漢及以外省市病死率的差異可能與武漢疫區前期危重癥住院患者比例較高有關[14]。

本研究結果顯示，在實驗室檢查方面，重型和危重型組患者淋巴細胞計數及淋巴細胞百分比低于輕型和普通型組患者(均P<0.05)，表明2019-nCoV和SARS病毒一樣，可能主要作用于淋巴細胞尤其是T淋巴細胞[13]；而重癥患者因自身免疫狀況低下易合并細菌及真菌感染，隨著病情進展，反映炎癥水平的白細胞計數、中性粒細胞百分比、C反應蛋白、降鈣素原、血沉均高于普通型患者(均P<0.05)，且D-二聚體、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶亦高于普通型患者(均P<0.05)，考慮為2019-nCoV在體內誘發細胞因子風暴，導致凝血酶原激活、心肌、肝等多器官功能受損。一項針對危重型COVID-19患者的回顧性研究顯示，67.3%的患者發生ARDS，28.9%的患者發生急性腎損傷，23.1%的患者發生心臟損傷，28.9%的患者出現肝功能異常[15]。分布于支氣管束或胸膜下的單側或雙肺斑片狀實變或磨玻璃樣陰影是COVID-19患者肺部CT掃描的典型特征[16-17]。

目前, COVID-19尚無特效抗病毒藥物，兩組患者均接受了抗病毒治療，使用的藥物類型因患者而異。根據患者臨床表現，考慮合并細菌感染的患者予以口服及靜脈應用抗菌藥物，25.0%的患者使用了糖皮質激素治療，重型和危重型患者使用率高于普通型患者，早期應用糖皮質激素可以在一定程度上抑制過度的炎癥反應，改善氧合，防止進一步彌散性肺損傷，但糖皮質激素使用的同時也會造成免疫力低下，易繼發二重感染。關于糖皮質激素的使用，臨床目前爭議非常大，至今未達成共識。本研究多數患者預后良好，17例重型及危重型患者出院13例，其中2例行ECMO，1例目前已成功脫機。

本研究具有以下局限性：首先，病例數不多，所取得的結果僅為進一步研究提供線索；其次，在提交該研究報告時，仍有一部分患者尚未出院，臨床轉歸情況不明，暫無法估計病死率。