福建省醫保局召開打擊欺詐騙取醫療保障基金新聞發布會

2019年12月11日上午，福建省醫保局召開打擊欺詐騙取醫療保障基金新聞發布會。省醫保局黨組成員、副局長梁步騰，稽查處處長陳德廣、省醫保中心主任康建設出席并回答了記者提問，發布會由局辦公室主任林萍萍主持。

新聞發布會上梁步騰通報了近一年來，福建省打擊欺詐騙取醫療保障基金有關工作情況及取得的成效。醫保基金是人民群眾的救命錢，醫保基金安全是重大的民生問題，關系到社會的安全穩定和人民群眾的切身利益。去年以來，省醫保局將打擊欺詐騙保、維護基金安全作為全省醫保系統的首要政治任務，不斷創新監管方式方法，通過“四抓”，開創了醫療保障基金監管新局面。

一、抓專項，強化打擊威懾力

（一）周密部署強化落實。一是強化組織領導。成立“一把手”局長任組長、兩位副局長任副組長、各相關處室負責人為成員的省醫療保障基金監管工作領導小組，統籌負責基金監管工作。二是明確工作要點。將打擊欺詐騙保行為作為重中之重，明確提出要持續打擊欺詐騙保行為、對薄弱環節開展專項治理。三是制定具體方案。印發《福建省打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理行動實施方案》，進一步明確了治理目標、范圍、內容、實施方法和步驟。四是突出行動重點。將2018年打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動和專項行動“回頭看”、國家飛行檢查、各地市醫保部門日常檢查、智能系統檢索、群眾舉報等發現的問題列為重點檢查內容。

（二）多措并舉全力推進。一是宣傳動員。2019年4月組織開展了為期一個月的“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月系列活動。二是發揮在線稽核監控作用。利用醫保智能審核監控系統全方位、全角度監測全省定點醫療機構醫療服務行為。三是開展飛行檢查。省局先后組織開展三次飛行檢查，同時，配合國家局到福建省寧德閩東醫院、福清漁溪衛生院開展飛行檢查。四是嚴格辦理舉報線索。共受理國家局移交的13批次共42件線索清單，42件全部辦結，辦結率100%；省本級受理各類群眾來電來信舉報和各類轉辦件50件全部辦結。五是開展醫保基金打擊騙保“百日專項行動”。從2019年7月份至10月份，在全省開展打擊欺詐騙保“百日專項行動”，隨機分別抽取全省12%的定點醫療機構408家、定點零售藥店818家、村衛生所884家共2110家作為專項治理對象，對檢查發現涉嫌違法違規的1982件問題線索移交給當地醫保部門，目前全部處理完畢。

（三）專項整治成效顯現。一是現場檢查全覆蓋。截至2019年11月底，全省14440家定點醫藥機構現場檢查實現全覆蓋，100%完成任務。二是專項行動取得明顯成效。全省處理違法違規違約醫藥機構3148家，占全省定點醫藥機構的21.8%，其中暫停醫保服務615家，解除醫保服務59家，移送司法機關3家，行政處罰56家；全省共追回醫保基金36109.46萬元（含“百日專項行動”追回醫保基金20946.11萬元）；查處參保人違規427人。三是欺詐騙保行為得到遏制。以往明目張膽的虛造病人、套餐式掛床住院、營銷式拉人住院等現象明顯減少，醫療機構包括民營醫療機構從過去消極被動甚至抵制醫保監管轉變到現在積極參與醫保規范管理等態勢明顯。四是打擊欺詐騙保社會氛圍初步形成。全省共公開點名通報醫保基金違法違規案例201例，社會各界反響良好。

二、抓創新，提高監管有效性

（一）建立醫療保障信用體系。一是實行黑名單管理。出臺了《關于進一步打擊騙取醫療保障基金和侵害患者權益行為的通知》，實行對違法違規的藥品生產流通（配送）企業、醫保定點機構和藥店、醫保醫師，列入醫保系統“黑名單”。二是實行藥品供應履約信用管理。出臺了《福建省藥品聯合限價陽光采購藥品供應履約管理辦法》，對藥品生產、配送企業實行履約信用扣分制管理，對履約管理定量評價成績分值在60分以下的企業，視情節輕重給予警告、責令限期整改、暫停掛網等處理，對涉及不誠信、無正當理由不按時供貨的，取消掛網、配送資格，同時列入黑名單。三是實行醫保醫師代碼管理。印發了《關于做好全省統一醫保醫師代碼管理的通知》，建立了全省統一的醫保醫師代碼庫信息系統，加強對醫生醫療行為“事前、事中、事后”的監管，目前共登記醫保定點醫療機構3694家、醫療科室26292個、醫保醫師47004人。

（二）建立完善智能監控系統。充分利用智能監管系統高效率、標準化、精細化的優勢，建立健全醫保智能審核監控系統運用，省級平臺共設置了1000多條可疑違規行為識別規則，對重點藥品、耗材和診療項目進行重點監控、預警分析，推動傳統人工事后稽核模式向事前提醒、事中預警和事后監管轉變。

（三）提升醫保現場監管能力。一是建立健全醫保服務站制度。進一步強化醫保服務站功能定位，拓展醫療機構醫保服務站駐點作用，加強對醫療機構醫療服務行為的事中檢查，目前全省在縣級以上公立醫院設立醫保服務站169家。二是建立醫保定點單位網格化管理。龍巖市從2018年開始實行網格化管理，以各縣（市、區）為基本單位劃出網格，各縣醫保管理部負責轄區內醫保定點單位，各縣管理部又將定點單位分成若干個小片區，在每個監管網格中明確管理責任人和聯系領導，分別承擔該網格中的宣傳教育、日常巡查、投訴處理等管理和監督責任。三是建立全覆蓋監管體系。泉州市從2017年推行“三函兩牌” (即：關注函、提醒函、警示函和黃牌、紅牌)基金監管模式，實現了由“事后稽核”，轉變為事前提醒、事中警告、事后處理的全過程監管，做到檢查全覆蓋、稽核無死角。

（四）引入第三方監管力量。2018年以來，福建省醫保中心通過公開招標引入第三方監管力量參與醫保基金管理，共派駐10名專業工作人員配合省醫保中心開展醫療費用支出專項稽核，服務于醫療費用智能審核系統應用于日常醫療費用支出稽核的各個流程。各統籌區結合當地實際，都相應的采取購買第三方服務的方式，加強醫保基金監管力量，目前全省系統共購買第三方服務人員68名。

（五）構建聯動監管機制。由省醫保局、公安廳、衛健委、市場監管局、藥監局等部門組成的福建省醫保基金監管工作聯席會議制度已經建立，切實發揮部門之間醫保基金監管在聯合監管、信息共享、案件移交、聯合懲戒等作用。

三、抓機制，規范執法全過程

一是加強經辦機構內控制度建設。制定《醫保經辦機構內控》等制度，規范醫療保障基金內部管理。二是制定打擊欺詐騙保獎勵辦法。制定《福建省欺詐騙取醫療保障基金舉報獎勵暫行實施辦法》，鼓勵社會公眾積極舉報欺詐騙取醫療保障基金行為。去年莆田市舉報獎勵1人、獎勵金額200元。三是制定醫療保障行政處罰程序規定。制定《福建省醫療保障行政處罰程序暫行規定》和《行政執法文書樣本》，統一規范全省行政執法。

四、抓隊伍，著力監管高水平

一是充實基金監管隊伍。目前，福建省醫療保障系統專職從事基金監管的行政執法人員104名，專職醫保基金稽核人員282名。二是加強隊伍培訓。先后舉辦四期培訓班，培訓400多人次，通過以案釋法、言傳身教等方式，提升稽查隊伍工作能力。三是配齊執法裝備。按照行政執法規范要求，配齊執法儀、攝像機、便攜式打印機等裝備。

下一步，福建省醫保局將按照“不忘初心，牢記使命”主題教育要求，以醫保基金監管“兩試點一示范”為契機，不斷創新監管方式，強化醫保基金監管，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，堅決維護醫保基金安全，看好群眾的“救命錢”。