成人梅克爾憩室并發癥的診斷和手術治療

南昌大學第一附屬醫院核醫學科，南昌 330006

梅克爾憩室（Meckel diverticulum，MD）是由卵黃管腸端退化不全、臍端完全纖維性閉鎖所形成的一種先天性腸道畸形，位于回腸末端。MD發病率低，僅為1.0%～2.5%，同時有癥狀者僅占其中的4%；據統計，48%～60%的MD發生于4歲以內[1]。在成年人中，MD的發生更加少見，且臨床表現多樣、缺乏特異性，患者多以消化道出血、腸梗阻等并發癥就診?，F研究主要以兒童MD多見，關于成人MD并發癥的臨床表現、異位胃黏膜核素顯像等診斷方法、治療等方面的研究較少。因此，本研究回顧性分析2009—2019年收治的39例成人MD并發癥患者的臨床資料，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

回顧性分析2009年5月—2019年5月南昌大學第一附屬醫院收治的39例成人MD并發癥患者的臨床資料，所有患者均行手術治療且均經術后病理確診。其中，男性31例，女性8例；年齡18～91歲，中位年齡26歲；病程最長的為3年，最短的為4 d；有12例因腹痛、停止排氣或消化道急性出血等癥狀急診入院，17例因反復解便血于消化科或普外科就診入院，10例因反復腹痛于普外科就診入院。按并發癥不同，將患者分為出血組、腸梗阻組和憩室炎組。

1.2 方法

回顧性分析39例成人MD并發癥患者的一般情況、癥狀、影像學檢查、小腸鏡檢查、膠囊內鏡檢查等資料。影像學檢查包括99mTcO4-異位胃黏膜核素顯像、腹部CT平掃與增強、腹部X線平片等檢查。99mTcO4-異位胃黏膜核素顯像陽性標準：除心臟、胃腸道及膀胱正常生理性顯影外，腹腔內局部出現異常放射性濃聚影，且位置形態在1 h內無明顯變化。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析，正態分布的定量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用 LSD-t檢驗；非正態分布的定量資料以M（P25～P75）表示，多個獨立樣本組間比較采用秩和檢驗（Kruskal-WallisH檢驗）。定性資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床結果

39例成人MD中，以男性發病為主，男女發病率比為3.88:1；癥狀以無痛性血便、腹痛、惡心嘔吐等為主（表1）。其中，有2例患者因反復腹痛且出現大便性狀改變，入院時被誤診為克羅恩病。并發癥中有21例為出血、10例為憩室炎、8例為腸梗阻（其中，有2例出現了腸套疊，有1例合并腸穿孔），分別占53.8%、25.6%、20.5%。憩室距離回盲部的長度為35～100 cm，平均長度為（66.3±16.2）cm。3組不同并發癥患者之間性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P=0.395，P=0.938），而憩室與回盲部的距離比較，差異有統計學意義（P=0.010）。進一步兩兩比較，結果顯示，出血組憩室與回盲部的距離大于腸梗阻組，差異有統計學意義（P=0.040）（表2）。

表1 成人MD并發癥患者的臨床資料Tab 1 Clinical data of adult MD patients with complications

表2 3組MD患者一般臨床資料的比較Tab 2 Comparison of general clinical data of three groups of patients with MD

2.2 影像學及其他檢查結果

2.2.1 核素顯像檢查 核素顯像檢查19例無痛性便血患者，經胃鏡和結腸鏡檢查排除了上消化道出血和結腸出血后，高度懷疑小腸出血，需排除MD，因此行99mTcO4-異位胃黏膜核素顯像檢查。其中，12例表現為陽性，大都表現為右下腹點狀核素分布濃聚影、邊界清，隨時間延長，位置始終較固位（圖1）。最終均經術后病理確診。

圖1 1例成人MD出血患者核素顯像檢查圖像Fig 1 Radionuclide imaging of an adult MD bleeding patient

2.2.2 腹部CT平掃與增強檢查 39例行腹部CT檢查，其中有6例表現為回盲部局部腸壁增厚并強化明顯，同時還出現局部囊袋狀突出（圖2），偶可見液性低密度影，考慮MD；17例表現為結直腸擴張且內可見高密度影，考慮積血征象；8例未見明顯異常；5例表現多發腸管壁增厚水腫，考慮小腸扭轉并腸梗阻；2例表現為回腸管壁局灶性環形增厚、管腔狹窄，局部可見同心圓征、血管卷入征、脂肪征，近端腸管擴張液氣平面，考慮小腸腸套疊合并小腸梗阻；1例表現為腹腔游離氣體、腸管積氣擴張，局部小腸壁增厚，考慮腸穿孔合并輕度不完全性小腸梗阻。

圖2 1例成人MD患者腹部CT影像學表現Fig 2 CT imaging of abdomen in an adult MD patient

2.2.3 腹部X線平片 7例患者行腹部X線平片檢查，5例表現為氣液平面等腸梗阻征象改變。

2.2.4 小腸鏡檢查 9例血便患者行小腸鏡檢查?；颊邿o嚴重心、肺等器官功能障礙且能配合內鏡檢查，胃鏡和結腸鏡檢查未見出血灶，腹部CT未能明確出血病因；為排外小腸出血行小腸鏡檢查，其中7例鏡下見未閉合的卵黃管殘端，診斷為MD。

2.2.5 膠囊內鏡檢查 5例行膠囊內鏡檢查，有3例診斷為MD，另外2例考慮回腸潰瘍和克羅恩病合并出血。

2.2.6 各項技術檢出率的比較 19例患者進行了核素顯像檢查，其中有12例陽性，陽性檢出率為63.2%，12例均為出血患者。39例經腹部CT檢查，其中有6例診斷為MD，整體檢出率為15.4%，術后均證實為憩室炎；而在10例憩室炎患者中，CT檢查的檢出率為60.0%。

2.3 治療方法

39例患者均行手術治療，其中15例在腹腔鏡下行憩室切除術，4例在腹腔鏡下行包括憩室在內的部分小腸切除術，12例在全身麻醉下行剖腹探查加憩室切除術，1例在腹腔鏡下行小腸穿孔修補術加憩室切除術，2例剖腹行腸套疊復位術及部分小腸切除術，5例剖腹行部分小腸切除加腸減壓術。所有患者好轉后出院，出院后隨訪半年未見復發。

2.4 術后病理結果

術后病理檢測顯示均為良性病變，其中異位胃黏膜有12例（圖3），可見胰腺異位的4例，1例同時存在異位胃黏膜及異位胰腺。其余22例中有18例被覆腸黏膜上皮，黏膜肌層萎縮，黏膜下水腫，血管擴張、充血，腸壁全層可見炎癥細胞浸潤；4例送檢標本鏡下見部分區腸壁全層出血，變性壞死，結構不清，僅可見組織殘影。

圖3 MD患者術后病理檢測結果（H-E染色，×200）Fig 3 Postoperative pathology result of MD patient (H-E staining, ×200)

3 討論

MD是最常見的小兒腸道畸形，大部分終身無明顯癥狀，在成人中發病較少。MD一般位于距回盲瓣100 cm以內的對側系膜，本組患者憩室距離回盲部的長度為35～100 cm，出血組大于腸梗阻組。無癥狀MD男女之間的患病率沒有差異，然而有癥狀的MD患者男性居多[2]，有報道男女發病比例為（2.5～7.5）:1[3]，本研究結果與之基本一致（男女比為3.88:1）。MD常以其并發癥就診，常見并發癥有消化道出血、憩室炎、腸梗阻、腸套疊、腸穿孔、腫瘤等。本組患者并發癥以出血、憩室炎、腸梗阻為主。

MD的癥狀表現取決于患者的性別、年齡以及是否存在異位胃組織。異位胃黏膜分泌胃酸和胃蛋白酶，引起腸黏膜潰瘍出血。研究[2]表明，男性的胃酸含量更高，因此推測胃泌素和胃酸水平會影響異位胃黏膜，從而導致男性MD發病率升高。MD并發癥在兒童中以腸梗阻多見，成人以無痛性消化道出血多見[4]。本研究中，出血患者占53.8%，出血時多不伴有腹痛，出血量因人而異，可表現為隱血和復發性出血。MD所致腸梗阻包括束帶、腸套疊引起的機械性梗阻及炎癥引起的黏連性梗阻兩大類，其臨床表現多樣、無特異性，故誤診率較高[3]。本組腸梗阻患者在術前均未明確病因。MD異位組織主要包括胃黏膜和胰腺組織，占97.0%，其他罕見的形式包括異位十二指腸和結腸組織[5]。異位組織的存在與癥狀有關，MD發生潰瘍、出血、穿孔與憩室內異位胃黏膜有關，而腸套疊與憩室中異位胰腺組織和憩室炎有關[6]。既往研究[5]表明，77%的MD出血患者存在異位胃組織。本研究中，患者術后病理檢測結果顯示以腸黏膜最為多見，與既往文獻報道不相符；可能與病理醫師檢查時僅取了1處病理標本，并未取到含有異位胃黏膜的組織有關。因此，必要時可多處取材，提高檢出率。

由于99mTcO4-對胃黏膜壁細胞具有特殊親和力，能被胃黏膜選擇性地攝取，胃黏膜99mTcO4-核素顯像利用此原理使位于胃以外消化道內的胃黏膜組織與胃黏膜同樣具有攝取99mTcO4-的能力，從而特異性顯影。胃黏膜99mTcO4-核素顯像無創、簡單、低輻射，為小兒MD出血的首選檢查方法，敏感度和特異度高；但其在成人MD中的診斷作用明顯下降，有報道[7]顯示，其敏感度僅為46%。本研究中，19例患者進行了核素顯像檢查，陽性檢出率為63.2%（12/19），略高于以往研究，可能是因為本研究行99mTcO4-核素顯像檢查的均為臨床高度懷疑為MD的患者。有研究顯示，顯像陰性的患者再次檢查可有50%的患者表現為陽性[8]，因此對于高度懷疑MD出血的患者再次進行核素顯像檢查可提高檢出率。當憩室內不含異位胃黏膜或包含過少、突然出血、腸道分泌物過多可導致假陰性。在其他情況下也可以看到異常攝取而出現假陽性，如含有異位胃黏膜的重復囊腫、血管發育不良、腸套疊或炎癥性腸病、腸重復畸形、輸尿管內核素殘留等[3,9]。然而，MD攝取核素更加集中和濃聚。研究[10]表明，右下腹位置和病變的圓形形狀不是核素顯影診斷MD的主要因素，病灶與胃同步顯影后逐漸增濃對診斷MD有重要意義。

CT在診斷MD方面作用有限，因為小的MD難以與正常小腸環區分[11]；但本研究顯示其對MD并發憩室炎的診斷價值較高，檢出率為60%（6/10）。憩室炎典型的CT表現為大小不等的盲端，腸管壁增厚，里面含有液體、空氣或顆粒物質，腸系膜周圍炎癥[12]，增強掃描可見強化明顯。憩室內的異位胃黏膜組織分泌胃酸、胃蛋白酶損傷黏膜，憩室壁高度肥厚，大量炎癥細胞浸潤、毛細血管增生是其增厚強化的病理基礎。對MD合并腸梗阻和穿孔的患者可行X線平片檢查，大部分能診斷，但病因診斷缺乏特異性。超聲檢查簡捷、無放射性損傷，越來越多的研究探討其在MD中的診斷作用。但不同的研究結果差異較大，MD在超聲檢查下可表現為起源于回腸遠端的盲管狀結構及典型的“gut signature”征[13]，但其準確率受操作者經驗限制及腸腔氣體影響。不明原因的消化道出血可行內鏡檢查，內鏡可清楚地觀察到腸道內的情況，對MD的檢出率可達87%[14]。電子小腸鏡和膠囊內鏡為目前臨床常用的內鏡檢查方法。膠囊內鏡診斷MD的準確性不及電子小腸鏡，因膠囊內鏡的運動易受消化道蠕動的影響，通過回盲瓣時運動速度往往較快，?？稍斐杉訇幮越Y果[15]。

以上檢查各有優缺點。腹部CT對MD并發出血、梗阻的病因診斷作用有限且存在輻射等缺點，但對MD并發憩室炎有較高價值；核素異位胃黏膜顯像無創、簡單，對MD并發出血有一定的價值，但多種原因可導致假陰性的出現；小腸鏡對MD的診斷價值較高，對于無痛性消化道出血患者，在排除上消化道、結腸等出血后可行該檢查，但屬于有創操作，存在一定出血、穿孔等風險，且對于嚴重心肺功能障礙或無法配合腸鏡檢查的患者存在禁忌。

對于MD并發癥患者應采用手術治療，但對于意外發現的無癥狀的MD是否行手術治療存在爭議。切除憩室術后并發癥發生率約為1%，有學者不建議對沒有并發癥的MD進行預防性切除，因為并發癥終身發病率低，腸切除術后并發癥發生率可能高于MD并發癥本身，且MD并發癥發生率隨著年齡的增長呈下降趨勢[16-17]；但也有學者建議具有以下并發癥危險因素的患者應行手術切除：年齡50歲以下，男性，憩室長度大于2 cm，且存在異位組織[18]。本組患者均行手術切除治療，術后恢復良好，并未出現術后并發癥。

綜上，成人MD并發癥發病率低，以男性發病為主，臨床表現多樣。并發癥以消化道出血、腸梗阻、憩室炎多見，其中以出血最為常見。臨床上遇見無痛性消化道出血、反復腹痛、腸梗阻的患者，應排除MD可能。核素顯影檢查對并發便血者的診斷有重要意義，而腹部CT對憩室炎的診斷價值較高，必要時聯合小腸鏡等檢查可提高檢出率。成人MD伴并發癥應采用手術治療。