牙周診療中針對新型冠狀病毒感染的防控

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院牙周病科，國家口腔疾病臨床研究中心，上海市口腔醫學重點實驗室/上海市口腔醫學研究所，上海 200011

2019年12月，我國武漢出現了一系列新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）病例[1-3]。近日，該新型冠狀病毒被正式命名為severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，簡稱 SARS-CoV-2。2020年 1月20日，國家衛生健康委員會宣布將COVID-19納入乙類傳染病并按照甲類傳染病進行管理。在疫情暴發初期，該病毒引發的院內感染比例高達41%，死亡率達4.3%[3]。COVID-19傳染性強，且人群普遍易感。截至2020年2月18日24時，全國累計確診病例74 185例，疫情已波及27個國家及地區[4]。

由于口腔治療的特殊性，全國大部分地區的口腔門診均已停診，僅開放急診以應對口腔急癥。隨著疫情防控的深入，全國多地的日新增病例數日漸回落，各地復工復產已逐步推進，但這并不意味著可以放松對疫情的防控。有研究[5]報道COVID-19的無癥狀潛伏期最長可達24 d，因此為了應對日后口腔門診的開放，口腔醫護人員必須對SARS-CoV-2的防控熟記于心。

與其他口腔治療相比，牙周科醫護人員與患者的唾液、血液的接觸頻率更高，但目前疫情期間的牙周治療防控文獻仍是空白。本文結合COVID-19病例的臨床特點及牙周治療的特殊性提出合理的防控建議，供牙周相關醫護工作者參考，以應對即將開展的診療工作（如與即時更新的國家及地方政策相沖突，請以政策為準）。

1 病原學特點

SARS-CoV-2屬于β屬冠狀病毒，對紫外線和熱敏感，56 ℃ 30 min以及乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，而口腔常用的漱口水成分氯己定不能有效滅活病毒[6]。

2 流行病學特點

COVID-19以發熱、干咳、乏力為主要表現，重型、危重型患者病程中也可能表現為低熱，甚至無明顯發熱。目前發現傳染源主要是SARS-CoV-2感染的患者（無癥狀感染者也可能成為感染源），主要為呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠的情況下也可能被感染，且人群普遍易感。其中，防控的難點在于無癥狀病毒攜帶者也能成為感染源，篩查較困難[6]。

3 牙周診療中可能導致COVID-19傳播的途徑

牙周序列治療主要包括基礎治療、手術治療和修復治療，所有的階段都會使醫護人員接觸到患者的唾液和血液，若無防護則會大大增加感染的概率，特別是在醫護人員被污染的器械扎傷后。此外，在治療中患者口鼻部是無阻擋的，呼吸道分泌物、唾液和血液均可通過咳嗽、噴嚏發生飛濺，造成醫護人員的職業暴露。在診療過程中，最常用的牙周治療器械是超聲波潔牙機，由于需要噴水進行冷卻，在工作過程中會產生直徑小于50 μm的細小顆粒，即氣溶膠[7-9]。噴砂也能造成一定程度的診室污染，其造成的污染程度幾乎與超聲潔牙機相當。有研究[9]報道，超聲潔牙機產生的氣溶膠可導致診室內醫護人員及患者的肺部感染葡萄球菌、結核分枝桿菌等病原菌；且該研究認為牙科氣溶膠會傳播嚴重急性呼吸系統綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）。目前，針對 COVID-19是否能通過牙科氣溶膠傳播尚無文獻報道。

4 診療前評估

疫情期間，醫療機構應指定負責預檢分診的工作人員，對患者進行體溫檢測和流行病學史的詢問，及早發現疑似病例，達到早發現、早隔離、早治療的目的。根據COVID-19流行病學的特點，無癥狀者也可能具有傳染性，分配到各個科室的就醫者仍無法排除已感染的可能性，因此在接診時應采取一致對待的原則。預檢工作人員應穿戴一次性工作帽、醫用外科口罩、工作服及隔離服。對于未戴口罩的患者，工作人員應勸導其正確佩戴口罩，并應給無口罩患者提供備用口罩。

牙周科預檢工作人員應根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[6]，對患者進行體溫檢測和詢問流行病學史，并填寫個人調查表。內容包括：①是否有發熱或呼吸道感染癥狀。②14 d內是否有武漢市及周邊地區，或其他有病例報告社區的旅行史或居住史。③14 d內是否與COVID-19感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史。④14 d內是否曾接觸過來自武漢市及周邊地區，或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者（流行病學史調查按最新版的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》隨時調整）。

如患者有體溫異常等癥狀但無相關流行病學史，則建議其前往發熱門診就診，擇期再行口腔診療；如患者無體溫異常，但有疫區往返史、可疑患者接觸史或其他流行病學史，則勸導其居家隔離，暫不進行牙周治療。符合這2種情況的患者，如有口腔急重癥（一般不屬于牙周科診治范圍），需做好防護安排轉診救治，并登記醫護、患者信息。如患者有體溫異常等癥狀，且有疫區往返史或可疑患者接觸史，應立即引導患者進入隔離區域，按當地有關部門要求做好隔離轉診工作。

對于無體溫異常且無相關流行病學史的就診患者，可先由醫師進行牙周問診，問診時保持適當距離（＞1 m），減少傳染風險。如患者的主訴為刷牙出血、食物嵌塞、牙齒松動等慢性癥狀，則需對其進行口腔衛生宣教，根據具體情況分析是否需行藥物治療，或可待疫情結束后進行相關診療操作；對于疼痛劇烈的患者，則需進行急癥處理。

在疫情嚴重區域或時期，牙周專科問診也可在互聯網上進行，由專業的醫護人員對患者問題進行解答，減少門診壓力及相關感染風險。

5 診療防控

5.1 牙周檢查

對患者進行牙周檢查時，應穿戴一次性工作帽、醫用外科口罩或醫用防護口罩（N95、N99等）、一次性乳膠手套、護目鏡和/或防護面屏、工作服及一次性隔離衣[10]。醫護人員應注意防護用品穿戴、脫卸順序，嚴格執行手衛生，同時登記醫護、患者信息，便于追溯。因口腔檢查有其特殊性，醫護人員在與患者接觸過程中無法避免患者突然咳嗽或打噴嚏的情況，因此無論是否進行噴濺操作，均應進行同等級別的防護。若無牙周急癥，不進行牙周探診檢查，避免不必要的出血及損傷。如需進行影像學檢查，盡量選用全頜曲面斷層片及CT，以減少唾液的污染。

5.2 牙周病因治療

盡量不進行會引發診室空氣污染的操作，如超聲波潔牙、拋光噴砂、使用三用槍頭、調、種植體植入等治療。同時為了降低牙科氣溶膠所導致的感染風險，可采用一些方法，如屏障保護（面罩、手套、護目鏡等）、漱口水、強力吸引器以及空氣凈化系統等。牙科用面罩可阻擋60%～95%的牙科氣溶膠[9]，但有相當一部分氣溶膠還是無法屏蔽，因此當醫護人員脫下面罩時，仍然會暴露在診室懸浮的氣溶膠中。強力吸引器可減少95%以上的超聲儀器及噴砂產生的氣溶膠，可減少近99%由三用槍頭產生的氣溶膠[9]。需注意的是，普通弱吸引器無法達到強力吸引器的作用。漱口水能減少口腔內一些細菌及病毒的數量，但在使用漱口水時，應避免讓患者將漱口水吐入痰盂中，以減少飛沫的產生，或可使用強力吸引器去除口腔內的漱口水及唾液。有研究[11]報道，聚維酮碘含漱液可抑制SARS病毒的活性，但對于SARS-CoV-2是否有效尚有待驗證。漱口水可以減少口腔內非附著性的微生物，但無法減少已形成菌斑的細菌團塊、治療產生的血液及呼吸道分泌物所造成的污染。空氣凈化系統可凈化一部分已經存在于診室內的氣溶膠，但無法阻斷治療中即時產生的污染，該方法成本較高，需特殊的通風系統[9]。牙科常用橡皮障來減少操作區域的飛沫和氣溶膠，牙周治療的區域靠近牙頸部，無法完全用橡皮障來隔離所需治療的部位和患者的血液、唾液，因此橡皮障在牙周治療中的應用是有限的。如遇必須進行的調則可使用橡皮障隔離患牙，并配合強力吸引器進行操作。

上述方法均可在一定程度上減少由氣溶膠等造成的診室污染，但目前還沒有一種方法可以完全消除診室空氣污染所帶來的感染風險。所以在疫情消除之前，不建議進行可導致診室空氣污染的診療操作。齦上潔治、齦下刮治可由手工器械進行操作，主要針對大塊牙石進行清除，待疫情消除后再進行徹底的病因治療。

5.3 牙周急癥處理

5.3.1 牙齦疼痛

（1）急性齦乳頭炎 疼痛可表現為自發痛和冷熱刺激痛，應與牙髓炎進行鑒別診斷，局部可見刺激物，患牙可有叩痛。如有明顯的局部刺激因素，應去除局部刺激因素，如食物嵌塞、魚刺等，局部使用抗菌藥物，緩慢沖洗患部，采用強力吸引器進行吸引，避免污染物噴濺。如由不良修復體導致，則需待疫情消除后擇期處理不良修復體。

（2）急性壞死潰瘍性齦炎 起病較急，有腐敗性口臭、疼痛及齦乳頭和齦緣壞死等特征。應先去除壞死組織及大塊齦上牙石。局部使用抗菌藥物，緩慢沖洗患部。全身給予維生素C等支持療法，服用甲硝唑等抗厭氧菌藥物2～3 d。囑患者更換牙刷，保持口腔清潔。待疫情消除后進一步行病因治療，防止復發。

（3）牙周膿腫 發病突然，患牙牙齦形成腫脹突起，疼痛明顯，有時可有搏動性疼痛，牙齒有浮出感，捫診有波動感。對于膿液尚未形成的牙周膿腫，疼痛較明顯，應采用手工齦下刮治器去除大塊牙石，局部使用抗菌藥物，緩慢沖洗患部，并在牙周袋內置緩釋抗菌制劑。對于膿液已形成的牙周膿腫，疼痛稍減輕，有時膿液可自行從牙周袋內流出，或是表面破潰自行消腫，治療原則同前。在必要時進行膿腫切排術，操作時注意動作輕柔，避免膿液噴濺，并緩慢沖洗膿腔、開放引流。

（4）牙周牙髓聯合病變 清除大塊牙石后，局部使用抗菌藥物，緩慢沖洗患部。如患者主訴的疼痛主要來源于牙齒，則需由牙體牙髓專科醫師進行處理。

5.3.2 牙齦出血 僅有刷牙時牙齦出血，無自發性出血者，可待疫情消除后進行病因治療。如患者有血液系統疾病，或服用抗凝藥物后產生的牙齦少量滲血，應對其進行口腔衛生宣教，待疫情消除后進行病因治療。如自發出血量較多，可局部應用止血劑或碘仿紗條進行填塞止血，并查驗凝血功能，排除血液系統疾病，建議內科會診。

5.4 牙周藥物治療

疫情期間的藥物治療仍應遵照牙周藥物治療的原則，遵循循證醫學原則，合理使用藥物，不濫用抗生素。用藥前，采用手工器械清除菌斑、牙石，并盡量采用局部給藥途徑。用藥物進行沖洗治療時，盡量采用齦上沖洗方式，沖洗時保證針孔的通暢，緩慢施壓，并及時用強力吸引器吸盡污染物。

5.5 醫護人員個人防護

5.5.1 口罩 佩戴口罩前后必須清潔雙手，讓口罩緊貼面部，有色面向外，系緊固定口罩的繩子，完全覆蓋口鼻和頦部，并進行密合性測試。口罩持續使用時間不超過4 h，如被污染，應立即更換，做到一患一棄，離開診室時必須脫下口罩，手不可接觸污染面[12]。

5.5.2 護目鏡/防護面罩 防護面罩應覆蓋過整個面部皮膚。如可消毒，則在每次診療結束后進行清洗，并用75%乙醇或500～1 000 mg/L的含氯消毒液對護目鏡或防護面罩進行消毒，干燥后再次使用。如無法消毒，則采用一次性防護用具。離開診室時必須脫下防護用具，一次性用具不可重復使用[10]。

5.5.3 隔離衣 醫護人員應熟練掌握隔離衣穿脫流程，穿脫隔離衣前后洗手，被患者血液、體液、分泌物等污染時應當及時更換，建議進行治療操作時一患一棄[10]。

5.5.4 乳膠手套 戴手套前應當洗手，脫去手套后立即用流動水洗手，離開診室時必須脫下，戴手套不可取代手衛生，手部皮膚有破損時應帶雙層手套[10]。

5.6 診室防護

使用獨立診室，撤下所有地面防滑地墊，診室內保持空氣流動，可開窗通風，無窗戶時可使用空氣凈化系統。每次診療后，應用75%乙醇或500～1 000 mg/L的含氯消毒液對室內物品表面進行擦拭消毒。對于高頻接觸物體表面，至少每2 h消毒1次。半日診療后用紫外線燈照射加強消毒30～60 min，然后開窗通風至少30 min。診室地面、墻壁每2 h消毒1次，應先由外向內噴灑消毒，待消毒完畢后，再由外向內重復噴灑1次，消毒時間不少于30 min。地面或物品表面遇噴濺污物時用500～1 000 mg/L含氯消毒液擦拭，干燥后使用[13]。

6 結論

在遵守國家和地方衛生管理部門相關政策規定的前提下，牙周專科醫護人員在臨床工作中可參考本文提出的防護建議進行臨床診療。牙周診療應從增加預檢、填寫調查表開始，加強防護工作，防止院內感染及交叉感染，只處理牙周急癥，其他治療擇期進行。上述的防護措施不僅適用于COVID-19疫情中，在疫情過后的牙周診療中也能為控制診室污染、降低院內感染的風險提供幫助。建議醫護人員將防護措施落實到臨床工作中，如此既能保護醫護人員、患者的健康，又能保障醫療質量和醫療安全，從而推進臨床工作的有序進行。