認知行為療法對結直腸癌永久性腸造口患者創傷后成長的影響

李小林 張德雪 趙海燕 程懷東

結直腸癌為常見的惡性腫瘤之一，在我國的發病率僅次于胃癌，永久性腸造口術是其首選的治療方式[1-2]。我國大約有100萬患者需終身攜帶造口，這給患者的心理、生活、身體形象等方面造成不良影響，直接導致患者生活質量下降，且對部分患者而言已成為嚴重創傷性事件[3-4]。研究[5]發現，永久性腸造口患者創傷后成長水平較低，國內相關干預措施不足。認知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)可通過改變患者的不良行為和認知來消除患者不良情緒，改善疾病應激對患者身心方面造成的不良影響，促進患者康復，目前已被廣泛地應用于多種疾病的治療中[6-7]。本研究通過對30例結直腸癌永久性腸造口患者施行CBT，探究其創傷后成長水平及焦慮、抑郁等不良情緒改善情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2018年1月至2019年4月于安徽醫科大學第二附屬醫院腫瘤科術后接受化療的結直腸癌永久性腸造口患者60例為研究對象。納入標準：經臨床、病理和影像學檢查確診為結腸癌或直腸癌[8-10]，行永久性造口術，術后開始接受化療的患者；年齡≥18歲；小學以上文化程度，具有一定的讀寫能力；家庭支持系統良好；知情同意后，自愿參加。排除標準：合并其他需手術治療的疾病；具有精神病病史或家族史；存在認知障礙。60例患者運用隨機數字表法分為試驗組和對照組，各30例，兩組年齡、性別、受教育程度、腫瘤分期等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為校正χ2檢驗

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者入院后對其進行身體和心理評估，實施常規護理，包括健康宣教、發放健康指導手冊等。

1.2.2 試驗組 在常規護理的基礎上施行認知行為干預方案，由經過嚴格培訓的護士進行，每周2次，每次60 min，一共5周，皆在病房內完成。干預前后發放問卷進行調查。在研究開始之前對患者進行深入地訪談以了解其基本情況及心理狀態，向患者說明研究目的、注意事項等，每位患者均簽署了知情同意書，調查員對患者有異議的條目進行解釋，避免誘導性回答。具體干預措施如下：

①認知干預。首先通過圖片、播放視頻及PPT展示進行講解，與患者建立信任關系，了解患者基本情況，并通過情緒評定量表評定患者的心理狀態，分析患者的心理問題，并與患者和家屬共同探討出現該問題的原因，在交流的過程中研究人員主要以傾聽為主，重點在于患者的心理感受，并不斷鼓勵患者，幫助患者增強自信心，建立正向、積極的應對機制。此外，研究人員應結合患者的個體情況，針對不同階段患者的不同需求進行疾病知識的講解，包括發病原因、臨床表現、飲食、造口護理及功能鍛煉，加強患者對疾病的了解及造口護理、化療及日常生活中的注意事項，改變其錯誤認知，每次30 min。干預結束后為患者布置作業，加深對相關內容的了解并聽取患者的反饋意見，積極引導患者宣泄不良情緒，并幫助其樹立正確面對疾病的態度。

②行為干預。針對患者的不良情緒，采用感情宣泄法(把內心痛苦講出來或通過寫日記的方法記錄自己的情緒變化，來發泄情緒)幫助患者宣泄內心不良情緒。此外，在安靜溫馨的環境下，進行以輕音樂為背景的漸進式肌肉放松訓練，以緩解患者緊張不安的情緒，基本動作為：深呼吸3次放松全身，囑患者將注意力放在肌肉的松緊上面，每次30 min。在整個放松訓練的過程中結合冥想訓練，深呼吸的同時讓患者選擇冥想對象，可以是任意一件事情或者美好的畫面。研究人員在整個過程中應該注意語句的溫柔、速度以及每位患者的狀態。干預時間為術后接受化療第2天開始，每日探望患者時進行有針對性的認知行為干預，重復上述“認知-行為”干預內容。

③增強社會支持。家屬以及朋友為患者社會支持系統的重要成員，因此要做好他們的工作，讓其認識到社會支持對患者康復的重大意義。首先需向家屬及朋友告知患者目前的病情、接受的治療方案以及造口護理和化療期間注意事項，使其對疾病相關的知識有一定的了解。其次要囑咐家屬以及朋友增加與患者的接觸，并對患者不斷地鼓勵、贊揚等，讓患者意識到自身的重要性以及生命的價值；此外，還要鼓勵患者積極參加單位、社區組織的各項活動從而增強自信心。

1.2.3 觀察指標 ①創傷后成長。干預前后采用創傷后成長量表(posttraumatic growth inventory，PTGI)[11]對患者進行評估，該量表包括5個維度：人際關系、新可能性、欣賞生活、個人力量和精神改變，共21個條目。每個條目采用Likert 5級評分法，即0～5分計分，總分為0～105分，得分越高表示創傷后成長水平越高[12]。②希望水平。干預前后采用Herth希望量表(herth hope index，HHI)[13]對患者進行評估，該量表共有3個維度：對現實和未來的積極態度、采取積極的行動、與他人保持親密的關系，共12個條目，采用1～4級評分，總分為12～48分，分數越高，患者希望水平越高。③抑郁水平。干預前后采用患者健康問卷(patient health questionnaire-9，PHQ-9)[14]對患者抑郁情況進行評估，共包括9個條目，每個條目采用0～3分評分，總分為0～27分，分數越高，患者抑郁越嚴重。④焦慮水平。干預前后采用廣泛性焦慮量表(generalized anxiety disorder-7，GAD-7)對患者進行焦慮評估，共包括7個條目，每個條目采用0～3分評分，總分為0～21分；評分標準：6～9分為輕度焦慮，10～14分為中度焦慮，15～21分為重度焦慮[15]。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計數資料采用頻數、百分比描述，比較采用χ2檢驗；正態分布計量資料采用-x±s描述，治療前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組創傷后成長水平比較 干預前，兩組創傷后成長水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，試驗組人際關系、新可能性、個人力量及PTGI總分差值都高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組希望水平得分比較 干預前，兩組HHI得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，試驗組HHI量表總分及各條目評分差值均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組抑郁、焦慮水平比較 干預前，兩組焦慮、抑郁得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，試驗組PHQ-9得分差值高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組GAD-7得分差值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組干預前后PTGI得分比較分)

組別例數欣賞生活總分干預前干預后差值干預前干預后差值試驗組306.62±1.957.28±2.000.66±0.0445.14±11.8552.72±9.927.58±0.47對照組306.62±2.166.31±1.610.31±0.1345.21±13.5345.52±8.810.31±0.02t值0.0002.116-0.0212.931P值1.0000.7320.9840.006

表3 兩組干預前后HHI得分比較分)

表4 兩組干預前后焦慮、抑郁得分比較分)

3 討論

創傷后成長是指經歷癌癥等創傷性事件后產生的心理方面的積極性改變，目前已廣泛應用于多種疾病治療的研究中[16]。永久性腸造口患者創傷后成長水平較低，相關干預措施不足。CBT可通過改變患者不良行為和認知，進而可以改善應激反應對患者身心方面造成的不良影響。已有研究探討CBT對乳腺癌、前列腺癌等癌癥患者創傷后成長的影響，但目前關于CBT對結直腸癌患者創傷后成長影響的研究相對較少。本研究觀察CBT對結直腸癌永久性腸造口患者創傷后成長及負性情緒評分的影響，取得了較好的結果。

本研究結果顯示，經過5周的認知行為干預后，試驗組創傷后成長得分均高于對照組，其中試驗組人際關系、新可能性、個人力量及PTGI總分差值顯著高于對照組(P<0.05)，這與夏麗敏等[5]研究類似，這也證實了CBT能對結直腸癌患者創傷后成長產生積極影響。除此之外，本研究還發現，經CBT干預后，試驗組HHI各維度得分和HHI總分差值均高于對照組(P<0.05)，這與任娜娜等[17]、廖金蓮等[18]研究結果基本一致。但是，本研究中，兩組患者的希望水平均處于中等水平，低于羅寶嘉等[3]研究結果，推測原因可能在于納入患者數量、測量指標時間地點以及干預方式不同有關。本研究還發現，CBT可以降低結直腸癌永久性腸造口患者的焦慮和抑郁得分，其中試驗組干預后焦慮得分差值顯著高于對照組(P<0.05)，這與賈悅等[19]和李海珍[20]的研究結果也基本一致。但本研究中，兩組患者干預前后GAD-7得分差值比較，差異無統計學意義(P>0.05)，這可能跟本研究觀察時間較短、納入的研究對象年齡較大有關。

綜上所述，認知行為干預可以提高結直腸癌永久性腸造口患者創傷后成長和希望水平，并能改善患者的抑郁情緒。但由于本研究患者數量較少，干預時間較短，且尚未探討CBT對結直腸癌患者醫學應對方式和自我效能感的影響，后續還需進一步深入探索。