輸尿管軟鏡鈥激光治療上尿路結石的臨床效果

張春宏 吳志超 徐 鵬

泌尿系結石是泌尿系統常見病和多發病，患病率為1%～15%[1]其中以上尿路結石最為多見。隨著腔道內鏡技術的快速發展碎石設備不斷完善，微創泌尿系結石的治療已經逐漸代替傳統有創手術，輸尿管軟鏡是通過人體泌尿系自然腔道逆行進入輸尿管、腎盂、腎盞并配合鈥激光碎石治療腎輸尿管結石，具有微創、安全、有效等特點，被廣大泌尿外科醫師所認可和采納。安徽省太和縣中醫院泌尿外科自2015年6月開始采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療的150例上尿路結石，臨床療效確切，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2018年8月太和縣中醫院收治的上尿路結石患者150例，術前均經超聲、CT或靜脈腎盂造影明確診斷為上尿路結石，且為單側腎或輸尿管結石。150例患者中，男性96例，女性54例；年齡22～81歲，平均(49.14±13.78)歲；結石部位：輸尿管上段98例，腎盂44例，腎臟中上盞5例，中下盞3例；結石直徑0.70～2.40 cm，平均(1.46±0.59)cm。

1.2 納入與排除標準 納入標準：所有患者診斷均符合《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[2]中尿石癥的診斷標準。排除標準：存在明確尿路感染、尿培養為陽性菌，同時術前未完全控制；影像學檢查，結石體積>2.5 cm；術前常規檢查，心肺功能不能耐受手術者。

1.3 儀器及設備 Storz纖維輸尿管軟鏡，國產瑞科恩鈥激光碎石機，200 μm鈥激光碎石光纖，國產瑞邦水溶性12/14F輸尿管鞘等。手術均由科室同一名高級職稱醫師完成，碎石方案選擇將結石進行粉末化后使用套石網籃將結石核心套取出行結石成分分析。

1.4 方法 采用靜吸復合麻醉，患者取截石位，常規消毒鋪無菌巾，用wolf 8/9.8F輸尿管硬鏡，沿輸尿管脊找到輸尿管開口后，在斑馬引導下進鏡到輸尿管內擴張輸尿管，退鏡并留置斑馬導絲，經導絲引導擴張后放置12/14F引導鞘，置導入鞘時寧淺勿深以防損傷輸尿管，退出內芯和導絲，直視下放置輸尿管軟鏡，觀察引導鞘位置良好同時輸尿管無損傷，助手使用液壓泵或50 mL注射器注水，力求視野清晰，軟鏡進入輸尿管上段或腎盂尋找到結石后，選擇200 μm光纖，能量和頻率通常選擇1.0 J/20 Hz，利用“蠶食”的方法將結石碎至<2 mm，使用套石網籃將結石核心直接取出行成分分析。

1.5 圍手術期檢查及隨訪 所有患者術前均完善尿培養和尿常規等檢查，術后2 h內行血常規、凝血常規、生化、電解質及降鈣素原等檢查,給予抗感染補液對癥處理。術后第2天復查KUB了解支架管在位情況及近期碎石效果，1周復查尿常規觀察是否存在鏡下血尿，術后4周復查泌尿系彩超、KUB或CT等再次評估碎石效果，如手術側腎、輸尿管無直徑4 mm結石則認為結石完全清除。計算結石清除率(stone free rate,SFR)，結石清除率=結石完全清除例數/總患者例數×100.00%[3]。同時收集患者血尿、腰痛、發熱(術后體溫38.0℃)等并發癥發生，住院時間及住院費用等。

2 結果

150例患者中,146例患者I期進輸尿管軟鏡鞘成功，成功率為97.33%，4例輸尿管彎曲狹窄未能成功改為留置輸尿管支架管被動擴張，2周后II期軟鏡處理結石，均取得成功。手術碎石時間20～90 min，平均(45.3±12.5)min。術后住院1～17 d，平均(3.58±2.39)d。術后12例患者出現發熱，經治療后均痊愈，未出現尿源性膿毒血癥。術后1周內，29例患者發生血尿，發生率為19.86%，經指導患者多飲水后癥狀均有所改善。腰痛視覺模擬評分4分6例，加用α1受體阻斷劑后癥狀均緩解。術后4周復查泌尿系彩超、KUB或CT等, 138例患者結石清除完畢，2例患者體外沖擊波碎石后結石順利排出，本組患者軟鏡結石清除率為92.00%。

3 討論

目前上尿路結石的治療依據病情可選擇經皮腎鏡取石術[4]、經輸尿管軟鏡碎石術。經皮腎鏡處理≥2 cm的腎結石效果明顯，但要求穿刺技術熟練，并且開展的醫院要有介入科室作為安全支持。由于創傷性大、出血感染等并發癥較多，嚴重者危及生命，導致基層醫院經皮腎鏡的應用受到限制。目前輸尿管軟鏡纖細、柔軟，同時其具有通過人體自然通道，創傷小，出血并發癥少等優勢,特別對于如孤立腎、馬蹄腎等非常規形態腎臟而言，優勢更加明顯[5]，而且近年來隨著軟鏡性能的提升、操作人員技術的提高以及配合軟鏡相關設備(套石籃和鈥激光等)更新進步飛速，使輸尿管軟鏡在臨床廣泛應用。國外研究[6]表明，針對直徑<2 cm的上尿路結石，輸尿管軟鏡碎石為絕大部分術者之首選。

3.1 術前病例選擇 輸尿管軟鏡碎石術術前應從結石大小、結石部位等方面篩選合適患者進行手術。國內研究[7]提出輸尿管軟鏡更適合處理結石體積<2 cm的結石。對于結石體積越大，碎石時間也就越長，同時產生大量的結石粉末影響手術視野，手術時間的延長也會不可避免的導致腎盂黏膜出現滲血，這些因素都會導致手術時間的延長，出現相應并發癥的概率增大。因此應選擇大小合適的結石，輸尿管軟鏡處理起來碎石成功率更高，手術時間更短，同時對軟鏡的損害也較小、降低醫院維護成本[8]。國外學者[9]研究比較了腎臟上、中、下盞結石碎石成功率，其中下盞結石的碎石成功率明顯低于中上盞。對于腎盂腎下盞漏斗夾角(IPA<30°)的結石，軟鏡鈥激光碎石效率降低[10]。同時輸尿管軟鏡在處理下盞結石的過程中，初學者在腎集合系統內容易迷失方向，增加手術時長，從而造成相應手術風險增加。腎臟下盞結石可術中通過套石籃將結石移位至中上盞，使手術簡單快速進行。本研究150例患者結石平均直徑(1.46±0.59)cm，結石清除率高達92.00%，多為輸尿管上段結石或腎臟中上盞結石。

3.2 術前留置雙J管 目前大多泌尿外科同道對于輸尿管軟鏡術前預留雙J管擴張輸尿管，基本上達到一致的共識。術前留置2周時間為普遍觀點[11]，Saidi等[12]提出，在所有進行的輸尿管軟鏡操作中，約有10%會因為輸尿管管腔狹窄導致進鏡困難。關于術前預留雙J管，臨床應注意以下兩個方面。第一：泌尿系結石常伴有感染和梗阻，術前尿常規不能完全反應出積水感染的情況，有一些輸尿管上段結石患者入院前訴無發熱及腰疼癥狀，在預留雙J管時，膀胱鏡檢查會發現輸尿管口噴出渾濁尿液，復查尿常規往往白細胞明顯增高；解除梗阻可以增強術前抗感染效果。對于腎積膿的患者術前留置雙J管則顯得更為合理。第二：術前2周留置雙J管可擴張輸尿管，擴張后的輸尿管在術中更容易置入輸尿管軟鏡鞘，進鏡阻力減小，從而減少鏡鞘對于輸尿管管壁造成的壓迫性損傷。

3.3 術中注意事項 術中操作時，為減少手術并發癥的發生以及達到良好的手術效果，筆者建議碎石以“高頻低能”的方式將結石碎成顆粒化甚至霧霾化。碎石中應以“蟲蝕法”自結石邊緣逐層擊碎，以便后期排石。操作時應注意以下幾點：①無需過度追求術野的絕對清晰，需明白過大的水壓可造成腎盂內壓力過大，回流不暢時，造成毒素吸收入血，術后出現尿源性膿毒血癥；②必要時使用套石籃將腎盞內結石套出，放置于易行碎石的腎盂內，從而提高手術效率；③碎石時，鈥激光需與鏡頭保持適當距離(2 mm以上)，碎石過程中扭動軟鏡可能會導致光纖回縮入軟鏡通道內部，而損壞軟鏡[13]；④如患者輸尿管結石或腎盂結石體積較大，負荷較重，而輸尿管硬鏡可探至相應高度，可優先選擇硬鏡碎石，再行輸尿管軟鏡粉末化碎石，縮短碎石時間。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎輸尿管上段結石是安全有效的治療手段。特別對于體外碎石效果不佳，又不愿行經皮腎鏡取石的上尿路結石患者的治療，輸尿管軟鏡鈥激光提供了更為安全有效的治療方式，術中及術后并發癥較少，可作為臨床首選的治療方式。