3D及2D腔鏡甲狀腺全切術治療分化型甲狀腺癌的療效比較

黃 鈺 趙冬夏 李長江

甲狀腺癌屬于惡性內分泌腫瘤，大多數起源于濾泡上皮細胞，發病原因與碘缺乏引起甲狀腺激素減少、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平升高、放射線、家族因素及其他甲狀腺疾病有關[1]。甲狀腺癌中90%以上為分化型甲狀腺癌，目前甲狀腺癌治療仍以手術治療為主[2]。目前，腔鏡手術廣泛應用于外科治療，且隨著外科技術以及腔鏡技術不斷改進，3D腹腔鏡應運而生。有研究[3]將3D腔鏡應用于甲狀腺切除術中，發現其能還原真實視覺中的手術視野，較2D腔鏡手術更為精確。甲狀腺激素水平可有效反映甲狀腺功能[4]，外周血循環腫瘤細胞(circulating tumor cell，CTC)可反映治療效果[5]，本研究通過監測甲狀腺激素水平、CTC變化來進一步分析比較3D腔鏡和2D腔鏡甲狀腺全切術對分化型甲狀腺癌患者效果的差異。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年1月河南省直第三人民醫院收治的分化型甲狀腺癌患者64例為研究對象，根據隨機數字表法將患者分為3D組和2D組，每組各32例。納入標準：①年齡≤80歲；②經病理證實為分化型甲狀腺癌；③結節直徑≤6 cm；④多癌灶或合并對側甲狀腺結節，行甲狀腺全切術；⑤患者對本研究充分知情。排除標準：①伴有頸區轉移；②具有頸部手術史者；③具有手術禁忌證者；④不配合研究者。其中3D組男性7例，女性25例，年齡41～75歲，平均(55.27±6.34)歲，病程1～6年，平均(4.13±1.56)年，結節直徑0.8～5.4 cm，平均(3.21±0.68) cm。2D組男性10例，女性22例，年齡40～77歲，平均(56.81±7.10)歲，病程1～8年，平均(4.92±1.78)年，結節直徑0.5～5.3 cm，平均(3.05±0.74) cm。兩組患者性別、年齡、病程和結節直徑比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準同意。

1.2 治療方法 腔鏡甲狀腺全切術步驟：全麻成功后，取患者平臥位，肩部墊高，消毒鋪巾后，在患者一側乳暈邊緣行10 mm弧形切口，向頸部通過長注射器注射膨脹液，通過套管針穿刺至胸壁與頸部交界處，置入腔鏡鏡頭，同時連入CO2并維持氣腹壓在6 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。采用超聲刀將皮瓣游離(從切口處開始游離，上至甲狀軟骨，左右至胸鎖乳突肌中外側，下至甲狀腺腺體)，建立手術操作空間。切開頸白線暴露甲狀腺腺體，在甲狀腺真假包膜間解剖甲狀腺組織，先沿氣管將峽部切開，游離甲狀腺上極，然后游離甲狀腺下極，下極血管切斷后，向內牽拉腺體，使甲狀腺上極血管離斷。為避免傷及喉返神經，需在甲狀腺下極處顯露喉返神經后，方可將含有腫瘤的甲狀腺腺體切除，并取出送病理科檢查。待病理確診甲狀腺癌后，使喉返神經全部顯露，待切斷Berry's韌帶后，將腫瘤側殘余甲狀腺組織及對側甲狀腺組織一同完整切除。手術全程注意保護甲狀旁腺及喉返神經。手術創面采用生理鹽水沖洗，確認無出血后，進行負壓引流，采用可吸收線縫合頸白線。

3D組和2D組手術方法相同，3D組采用Olympus 3D高清腔鏡系統，2D組采用Olympus 2D高清腔鏡系統。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流時間及住院時間。

1.3.2 甲狀腺激素相關指標檢測 采集患者入院第2天及術后第7天晨起空腹靜脈血，室外靜置20 min，低溫3 000 r/min離心10 min，取上清，待檢測。采用電化學發光免疫分析法檢測血清三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，T3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、甲狀腺激素(thyroxine，T4)、游離甲狀腺激素(free thyroxine,FT4)、TSH水平。

1.3.3 CTC水平檢測 術前、術后第3天采集患者晨起空腹靜脈血10 mL，采用FACS Calibur流式細胞儀(美國BD公司)CellSearch方法檢測CTC計數。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 兩組患者術后引流時間、住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)，3D組手術時間短于2D組，術中出血量少于2D組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 兩組手術前后甲狀腺激素相關指標水平比較 兩組患者手術前后T3、T4、FT3及FT4差值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后甲狀腺激素相關指標水平變化比較

注：與術前比較，*P<0.05；T3為三碘甲狀腺原氨酸，T4為甲狀腺激素，FT3為游離三碘甲狀腺原氨酸，FT4為游離甲狀腺激素，TSH為促甲狀腺激素

2.3 兩組患者手術前后CTC水平比較 術前兩組患者CTC水平差異無統計學意義(P>0.05)，3D組CTC水平手術前后差值小于2D組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后CTC水平比較個/10mL)

3 討論

外科手術是甲狀腺癌治療的最主要方式，術中采用Kocher切口為早期甲狀腺癌常用方式，但術后會在頸部留下瘢痕，影響美觀。腔鏡甲狀腺切除術切口小，且切口位于隱蔽部位(如腋窩、胸部、乳暈等處)，易于被患者接受[6-7]。

本研究采用3D腔鏡和2D腔鏡甲狀腺全切術治療分化型甲狀腺癌患者，結果顯示，3D組手術時間顯著短于2D組，術中出血量顯著少于2D組，說明3D腔鏡手術能有效縮短手術時間，減少術中出血量，與柳學文等[8]的研究結果一致。分析原因，2D腔鏡無法提供立體視野，缺乏對組織深度及層次的感知，操作時會出現手眼不協調現象[9]。3D腔鏡解決了影像透射問題，并將鏡頭進一步縮小以擴大手術操作空間，相對于2D腔鏡具有以下優勢：①3D腔鏡還原了真實解剖視野，改善醫師對組織深度及層次的感知，手術操作中能準確定位，清晰區分各血管、神經走向，大大減少組織解剖、分離、抓取、縫合等操作時間。②3D腔鏡系統具有較輕的煙霧效應，可減少醫師手術過程中鏡頭擦拭次數，從而提高手術效率[10-13]。

甲狀腺由峽部連接左右兩葉，是重要的內分泌器官，主要合成分泌甲狀腺激素，參與機體內環境穩態調節。甲狀腺全切除術后，因甲狀腺體組織缺失，會引起甲狀腺激素水平降低，需介入TSH抑制治療[14]。甲狀腺激素包括與甲狀腺球蛋白結合的T3和T4，及具有生理活性的FT3、FT4。TSH是垂體受促甲狀腺激素釋放激素刺激后產生的激素，能促進甲狀腺激素合成分泌，而甲狀腺激素又可通過反饋調節，抑制促甲狀腺激素釋放激素水平，維持甲狀腺激素水平穩定[15]。本研究結果顯示，3D組和2D組術后T3、FT3、T4及FT4均明顯降低，TSH均明顯升高，說明腔鏡甲狀腺全切術后甲狀腺激素降低，無法起到負反饋調節作用，從而導致TSH水平升高，需要長期進行TSH抑制治療。兩組術前術后甲狀腺相關激素水平差值比較無明顯差異，說明3D腔鏡和2D腔鏡全切除術治療甲狀腺癌的對甲狀腺功能的影響相當。

CTC是指血液循環中來自于腫瘤原發灶或轉移灶的腫瘤細胞。有研究[16]顯示，與術前比較，食管癌患者術中及術后CTC水平均明顯增加，認為術中對腫瘤擠壓可促進腫瘤細胞進入血液循環。本研究在進行甲狀腺全切術時，操作仔細小心，盡量減少術中對腫瘤的擠壓，結果顯示，3D組CTC手術前后差值小于2D組，提示相對于2D腔鏡術，3D腔鏡術能更有效控制CTC水平。原因可能與3D腔鏡術中對腫瘤擠壓較少，且操作副損傷較少有關。

綜上所述，與2D腔鏡甲狀腺全切除術相比，3D腔鏡甲狀腺全切除術治療甲狀腺癌對甲狀腺功能影響相當，但后者更具優化手術指標、減少血液循環腫瘤細胞負荷的優勢。