誘導(dǎo)牙齦成形在美學(xué)區(qū)單牙種植修復(fù)美學(xué)中的效果

龔乃勝 鄭先雨

隨著種植牙技術(shù)的發(fā)展成熟，口腔生物材料的日益改進(jìn)，臨床醫(yī)生和患者更加愿意選擇種植牙來解決牙齒缺失問題。在不同的缺牙區(qū)，患者對(duì)種植牙修復(fù)的效果滿意度各有不同，在后牙區(qū)，患者更多的是考慮牙齒咀嚼功能;在前牙區(qū)，患者在行使咀嚼功能的同時(shí)更加關(guān)注美觀，即口腔研究中提到的美學(xué)區(qū)，客觀上指患者微笑時(shí)暴露的牙、修復(fù)體、牙齦及其周圍組織結(jié)構(gòu)的區(qū)域，主觀上指對(duì)患者具有美學(xué)重要性的牙、修復(fù)體、牙齦及其周圍組織結(jié)構(gòu)的區(qū)域[1]。該區(qū)域的美觀與協(xié)調(diào)是患者對(duì)修復(fù)體接受及認(rèn)可的重要參考指標(biāo)。因此，本研究通過臨床對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)前牙美學(xué)區(qū)種植二期修復(fù)時(shí)采用牙齦誘導(dǎo)成形的美學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年6月在合肥市第三人民醫(yī)院口腔科就診的上頜前牙單牙種植患者50例，術(shù)前簽署知情同意書，通過隨機(jī)數(shù)字將患者分為A組和B組。A組25例，男性15例，女性10例，平均年齡(41.40±12.80)歲，種植術(shù)后二期修復(fù)時(shí)采用牙齦誘導(dǎo)成形；B組25例，男性11例，女性14例，平均年齡(41.56±12.04)歲，種植二期修復(fù)時(shí)僅裝置愈合基臺(tái)過渡。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，口腔衛(wèi)生狀況良好，無吸煙史；②缺牙區(qū)無大量骨喪失；③無嚴(yán)重牙周病，鄰牙健康；④種植體植入后扭矩≥15 N·cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重牙周病，牙槽骨萎縮嚴(yán)重；②依從性差，吸煙嚴(yán)重的患者；③糖尿病、高血壓等未控制者。

1.2 材料設(shè)備 種植機(jī)(NSK，日本)，臨時(shí)冠材料(3M ESPE，美國)，Straumann SLA 骨水平植體(Straumann，瑞士)，Bio-0ss骨粉(Geistlich，瑞士)，Bio-Gide骨膜(Geistlich，瑞士)。

1.3 方法

1.3.1 一期植入術(shù) 按照納入標(biāo)準(zhǔn)選取的50例患者，術(shù)前均行錐形束CT(cone beam CT，CBCT)判斷骨量以及設(shè)計(jì)種植方案，并進(jìn)行美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)前1周均齦上潔治。術(shù)前復(fù)方氯己定含漱液含漱，醫(yī)用碘伏消毒，鋪單孔洞巾，必蘭行術(shù)區(qū)浸潤麻醉，切開、翻瓣，根據(jù)3A2B[2]原則，逐級(jí)備洞植入Straumann SLA 骨水平植體，植入后扭矩均≥15 N·cm，對(duì)于少許骨缺損同期植入Bio-Oss骨粉+Bio-Gide骨膜，植入封閉螺絲，所有植體均完全埋入式縫合。

1.3.2 二期處理 3個(gè)月植體愈合期后，拍片檢查確認(rèn)骨結(jié)合良好，A組患者局麻下切開牙齦，取出封閉螺絲，于臨時(shí)基臺(tái)上制作臨時(shí)冠，以螺絲固位，每月定期復(fù)查，按照同名牙的形態(tài)來調(diào)改臨時(shí)冠的形態(tài)，以臨時(shí)冠頸部的形態(tài)對(duì)牙齦產(chǎn)生一定的壓力，通過長時(shí)間的誘導(dǎo)，形成類似天然牙的齦乳頭，以及與鄰牙協(xié)調(diào)的齦緣高度、齦緣曲線(見圖1)。B組患者二期復(fù)診時(shí)，H形切口取出中央螺絲，更換合適直徑的愈合基臺(tái)，誘導(dǎo)牙齦袖口形態(tài)(見圖2)。

1.3.3 永久修復(fù) A組牙齦誘導(dǎo)3個(gè)月后，通過個(gè)性化取模的方式將誘導(dǎo)出的牙齦袖口形態(tài)轉(zhuǎn)移到種植模型上，技師制作出個(gè)性化基臺(tái)及全瓷冠(見圖1)；B組愈合基臺(tái)誘導(dǎo)牙齦袖口1個(gè)月后復(fù)診、取模，同樣制作永久修復(fù)體(見圖2)。所有病例二期修復(fù)均采用二氧化鋯全瓷冠修復(fù)，均由同一人比色，通過數(shù)碼相機(jī)采集比色圖片上傳至加工廠，排除白色美學(xué)的差別。

圖1 A組臨時(shí)冠牙齦誘導(dǎo)臨床觀察

注：A為術(shù)前口內(nèi)，B為術(shù)后縫合，C為術(shù)后臨時(shí)冠誘導(dǎo)成形，D為誘導(dǎo)3個(gè)月袖口，E為永久修復(fù)完成當(dāng)天，F(xiàn)為永久修復(fù)后12個(gè)月

圖2 B組基臺(tái)牙齦誘導(dǎo)臨床觀察

注：A為術(shù)前口內(nèi)，B為術(shù)后縫合，C為術(shù)后基臺(tái)誘導(dǎo)成形，D為誘導(dǎo)1個(gè)月袖口，E為永久修復(fù)完成當(dāng)天，F(xiàn)為永久修復(fù)后12個(gè)月

1.4 隨訪評(píng)估的指標(biāo)

1.4.1 修復(fù)體周圍紅色美學(xué)評(píng)估 永久修復(fù)完成的即刻、修復(fù)后12個(gè)月，選擇7個(gè)指標(biāo)：近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、牙槽骨突度、軟組織水平、軟組織形態(tài)、軟組織顏色和軟組織質(zhì)地，采用紅色美學(xué)指數(shù)(pink esthetic score, PES)[3]計(jì)分方法對(duì)這7個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，采用“2-1-0”(0代表最差，2代表最好，總分最高為14分，最低為0分)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，利用這種量化的方法對(duì)修復(fù)體周圍的美學(xué)進(jìn)行評(píng)估。

1.4.2 患者美觀滿意度評(píng)估 采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)[4]來量化評(píng)估，在永久性修復(fù)結(jié)束后12個(gè)月，在紙上面劃一條10 cm長的橫線，每1 cm做一標(biāo)記。橫線的最左端以0標(biāo)記，即滿意度最差(代表0%)，橫線最右端標(biāo)記10，即滿意度最佳(代表100%)。讓患者根據(jù)自我對(duì)修復(fù)體周圍軟組織的美觀感覺在該橫線上劃一記號(hào)，表示滿意的程度。

2 結(jié)果

2.1 修復(fù)體周圍軟組織美學(xué)評(píng)估 在永久性修復(fù)當(dāng)天及12個(gè)月紅色美學(xué)指數(shù)評(píng)分，A組均高于B組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者永久性修復(fù)后PES比較分)

2.2 患者美觀滿意度評(píng)價(jià) 永久性修復(fù)12個(gè)月后對(duì)患者隨訪評(píng)價(jià)，A組患者的美觀滿意度平均為91.80%，高于B組的86.92%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.531,P<0.001)。

3 討論

本研究中所有種植體，在隨訪期內(nèi)存留率100%，均無松動(dòng)。以“恢復(fù)最大功能和最佳美觀”為目標(biāo)，二期修復(fù)通過2種牙齦處理方式，利用紅色美學(xué)評(píng)分來評(píng)價(jià)種植牙周圍軟組織的美學(xué)效果。

對(duì)于上前牙美學(xué)區(qū)種植修復(fù)，若想獲得良好的種植體周圍軟組織效果，有多個(gè)方面影響及制約，充足的骨量是植入的前提及解剖基礎(chǔ)，在骨量足夠的情況下，術(shù)者植入的三維位置非常重要。

植入?yún)^(qū)硬組織條件足夠的前提下，軟組織即牙齦的條件就是美學(xué)修復(fù)的重要影響因素之一。目前，臨床上將牙齦分為薄齦型和厚齦型2種，薄齦型患者容易發(fā)生齦乳頭缺如或牙齦退縮，而厚齦型由于角化齦較厚，美學(xué)效果更好，Remeo等[5]曾對(duì)48例種植牙患者單冠修復(fù)齦乳頭形態(tài)的觀察，其中厚齦型的病例中有84%的患者齦乳頭是完整的，而薄齦型的病例中，僅有42%的患者其齦乳頭是完整的，齦乳頭的喪失率較高。同樣有學(xué)者[6]提出在薄齦型患者中，種植體周圍的骨組織在重建時(shí)容易引起邊緣骨吸收，從而導(dǎo)致牙齦退縮。

對(duì)于不同的軟硬組織條件，可能會(huì)出現(xiàn)一定的美觀不足。李濤等[7]研究認(rèn)為，在種植修復(fù)中要想取得協(xié)調(diào)、美觀的軟組織輪廓，缺牙區(qū)本身足夠的軟硬組織以及種植體植入時(shí)理想的三維位置是先決條件，而軟組織的誘導(dǎo)成形同樣不可或缺。魏澤寧等[8]認(rèn)為，種植修復(fù)時(shí)的臨時(shí)修復(fù)體通過適當(dāng)?shù)膲毫Γ軌騻?cè)向擠壓近遠(yuǎn)中的牙齦乳頭，誘導(dǎo)其充填“黑三角”，同時(shí)擴(kuò)展牙齦袖口，形成與對(duì)側(cè)同名牙相協(xié)調(diào)的牙齦形態(tài)。Furze等[9]在一項(xiàng)為期3年的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，二期修復(fù)中采用臨時(shí)冠進(jìn)行牙齦誘導(dǎo)的種植體周圍黏膜最終美觀效果顯著優(yōu)于未進(jìn)行臨時(shí)修復(fù)的位點(diǎn)。本研究將延期種植的兩組病例納入前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，排除了即刻種植、早期種植中容易出現(xiàn)的硬組織量嚴(yán)重不足的干擾因素，通過紅色美學(xué)評(píng)分以及患者滿意度評(píng)估，A組美學(xué)評(píng)分高于B組，同時(shí)患者的主觀滿意度A組明顯高于B組。因此，從客觀評(píng)價(jià)以及主觀評(píng)估的效果提示，采用臨時(shí)冠對(duì)種植體周圍的軟組織進(jìn)行誘導(dǎo)塑形，確實(shí)可以提高前牙美學(xué)區(qū)的種植牙美學(xué)。

究其原因，筆者認(rèn)為，缺牙區(qū)牙槽嵴平緩，沒有牙齒的支撐，原有的牙間隙齦乳頭消失，而牙冠的形態(tài)屬于頸部較窄，冠部較寬，牙冠戴后容易出現(xiàn)兩牙之間的黑色三角。而愈合基臺(tái)型號(hào)較固定，其穿齦輪廓為幾個(gè)固定直徑標(biāo)準(zhǔn)圓形，更容易出現(xiàn)種植牙與天然牙之間的黑三角；而臨時(shí)冠在誘導(dǎo)過程中，通過增加或者減少臨時(shí)冠上的樹脂材料，達(dá)到協(xié)調(diào)的牙體形態(tài)，施加一定的壓力于牙齦組織上，通過臨時(shí)冠應(yīng)力的刺激，一方面誘導(dǎo)穿齦袖口與同名牙頸部形態(tài)類似協(xié)調(diào)，另一方面，通過臨時(shí)冠頸部突度對(duì)牙齦的壓迫，形成與對(duì)側(cè)同名牙齦類似的弧度，從而形成一定的齦乳頭形態(tài)，改善黑三角。后期利用個(gè)性化印模方法可以將誘導(dǎo)成形的穿齦袖口轉(zhuǎn)移到模型上，這樣就能更好的指導(dǎo)技師進(jìn)行永久性修復(fù)體的制作[10]。

綜上所述，種植二期修復(fù)時(shí)選擇臨時(shí)冠誘導(dǎo)牙齦成形，確實(shí)能夠改善種植修復(fù)的美學(xué)效果，且臨床滿意度高，但是對(duì)于其長期的臨床效果，還需進(jìn)一步大樣本的調(diào)查以及長期觀察。