3D腹腔鏡在膀胱切除及標準盆腔淋巴結清掃術中的應用效果及安全性分析

李 征 程雙蕾 劉 磊 胡躍世 李明林

膀胱癌是指發生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，是泌尿系統最常見的惡性腫瘤[1]。流行病學統計[2]顯示，膀胱癌的發病率呈上升趨勢，其發病率在所有惡性腫瘤在排第九位。隨著年齡的增長，膀胱癌的發病率也隨之升高，男性膀胱癌的發病率比女性高3～4倍[3]。有超過90%的膀胱癌患者首發臨床表現為血尿，多數患者表現為無痛性、間歇性、肉眼全程血尿以及鏡下血尿[4]。患者出血量及出血時間與膀胱癌的嚴重程度并非呈正相關，且該病具有易復發、病死率高等特點。目前膀胱癌以手術治療為主，對于肌層浸潤性膀胱癌以及高危非肌層浸潤性膀胱癌標準治療方案為根治性膀胱切除+標準盆腔淋巴結清掃。腹腔鏡下手術治療具有創傷小、出血少以及術后恢復快等優點，目前在臨床已廣泛開展。相比于傳統2D腹腔鏡設備，3D腹腔鏡依據三維成像原理工作，具有視野縱深感強、空間定位精準等優點，已經在國外得到廣泛應用與推廣[5]。為進一步探討3D腹腔鏡在膀胱切除及標準盆腔淋巴結清掃術中的應用效果及安全性，本研究回顧性分析2015年1月至2017年1月72例進行治療的膀胱癌患者的臨床資料及術后情況，具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2017年1月72例于鄭州大學附屬南陽中心醫院進行治療的膀胱癌患者的臨床資料，所有患者均行腹腔鏡下根治性膀胱切除+標準盆腔淋巴結清掃術治療。72例患者均由同一組醫師進行手術，所有患者均自愿選擇治療方案，根據手術方法不同進行分組，31例行3D腹腔鏡治療，41例行2D腹腔鏡治療。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：①患者術前膀胱鏡檢查確診為膀胱癌，均為膀胱尿路上皮癌；②患者術前影像學未發現轉移，且術后病理切緣陰性；③患者無惡性腫瘤病史，對手術治療方案知情同意入組。排除標準：①患者合并其他惡性腫瘤，或診斷為其他類型惡性腫瘤；②患者合并遠處轉移，或術前進行過放化療；③患者合并其他系統嚴重疾病，影響手術治療及恢復。

1.3 方法 分析兩組圍手術期相關指標、并發癥及隨訪情況，以探討兩種方法的應用效果及安全性。

1.3.1 2D腹腔鏡治療組 2D腹腔鏡治療組采用OLYMPUS常規 2D 高清電子腹腔鏡相關設備,氣管插管全身麻醉后進行腹腔鏡下手術，氣腹針建立人工氣腹后留置Trocar，輸尿管向下游離至膀胱壁外，向上游離至腹主動脈分叉外，進行標準雙側淋巴結清掃，自髂血管分叉至股管開口，包括：髂外淋巴結、髂內淋巴結以及閉孔淋巴結。然后進行根治性膀胱切除，利用超聲刀離斷雙側膀胱韌帶，游離精囊及前列腺后壁、膀胱前壁及陰莖背深靜脈復合體的縫扎，切開腹膜并打開盆內筋膜，離斷尿道取出標本并拉緊后，夾閉導尿再離斷尿道，防止腫瘤隨尿液流出。

1.3.2 3D腹腔鏡治療組 3D腹腔鏡治療組采用OLYMPUS3D腹腔鏡系統，包括高清攝像頭、顯示器、冷光源以及3D眼鏡等,手術方法同2D腹腔鏡治療組，治療過程中，當目標視野中出現其他組織遮擋時，彎曲高清3D鏡頭以改變視角，扶鏡助手要求控制好方向，減少佩戴偏光眼鏡及長時間操作帶來的視覺疲勞。

1.4 觀察指標 比較兩組患者手術情況(包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目等)、術后恢復情況(包括術后進食時間、下地時間、住院天數等)、并發癥(包括術中輸血、淋巴漏以及感染等)發生情況。所有患者術后隨訪5～36個月，比較兩組患者術后病理分期及復發情況。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 3D腹腔鏡治療組手術時間、術中出血量少于2D腹腔鏡治療組，淋巴結清掃數目多于2D腹腔鏡治療組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者術后恢復情況比較 兩組患者術后進食時間、下地時間、住院天數差異無統計學意義 (P>0.05)。見表3。

2.3 兩組患者并發癥比較 3D腹腔鏡治療組術中輸血、淋巴漏發生率低于2D腹腔鏡治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組患者術后病理分期及復發情況比較 術后病理結果提示，兩組病理分期差異無統計學意義(P>0.05)。術后隨訪，3D腹腔鏡治療組總復發率低于2D腹腔鏡治療組(P<0.05)。見表5。

表2 兩組患者手術情況比較

表3 兩組患者術后恢復情況比較

表4 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

注：*為Fisher確切概率法，#為校正χ2檢驗

表5 兩組患者術后病理分期及復發情況比較[例(%)]

注：#為校正χ2檢驗

3 討論

膀胱癌是我國泌尿生殖系統腫瘤發病率最高的疾病，國內男性膀胱癌發病率在所有全身性惡性腫瘤中排第7位，嚴重危害患者身心健康[6]。膀胱癌發病原因復雜，既有內在遺傳因素，又有外在環境因素的影響，較為明確的兩大致病危險因素是吸煙和職業接觸芳香胺類化學物質[7-8]。腹腔鏡下膀胱根治性切除及標準盆腔淋巴結清掃因對患者創傷小且手術后恢復快等優點在臨床被廣泛應用。相關國外研究[9]也發現，采用3D腹腔鏡下手術治療膀胱癌，能減少出血并降低并發癥發生率，本研究結果也證實了這一點。

本研究結果顯示，3D腹腔鏡治療組手術時間、術中出血量少于2D腹腔鏡治療組，淋巴結清掃數目多于2D腹腔鏡治療組(P均<0.05)，表明3D腹腔鏡在膀胱切除及標準盆腔淋巴結清掃術中的應用，可以減少患者手術時間及術中出血量，更能精準的清掃淋巴結，提高手術效果。國外相關研究[10]亦表明，3D腹腔鏡操作能提高手術速率，使復雜的手術變得相對簡單，還可以最大限度地減少血管、神經損傷。分析原因可能是：膀胱解剖結構特殊，操作空間相對狹小，在清掃過程中需要大量裸化血管[11]；3D腹腔鏡下標準盆腔淋巴結清掃，可以通過更好的視野縱深以及更強的空間定位，精準的裸化髂總動脈、髂外動脈、髂外靜脈以及閉孔神經，可以更好、更高效的清掃髂外淋巴結、髂內淋巴結和閉孔淋巴結，并減少手術過程中淋巴漏和出血等并發癥的發生[12]。相比于傳統2D腹腔鏡技術，3D腹腔鏡在膀胱根治性切除、縫合、打結、精細吻合等精細操作時提供定向操作立體視野，能更好的顯示手術層面，有利于操作者進行精準分離以及加強對輸尿管血運的保護[13]。

本研究結果還顯示，兩組患者術后進食時間、下地時間、住院天數無顯著差異(P>0.05)，提示兩種腹腔鏡手術均可使患者術后快速恢復。但3D腹腔鏡治療組術中輸血、淋巴漏發生率低于2D腹腔鏡治療組(P<0.05)，這表明3D腹腔鏡技術應用于膀胱癌根治性手術中，安全性較高。本研究還顯示，兩組術后病理分期無顯著差異(P>0.05)，但3D腹腔鏡治療組復發率低于2D腹腔鏡治療組(P<0.05)，說明3D腹腔鏡技術的應用能夠提高患者短期療效，具有較廣的應用前景。至于3D腹腔鏡對膀胱根治性切除及標準盆腔淋巴結清掃的遠期療效，后續還應進一步開展大樣本、多中心研究以探索。

綜上所述，3D腹腔鏡在膀胱切除及標準盆腔淋巴結清掃術中的應用，可以提高手術操作的精確性及淋巴結清掃效果，減少患者并發癥的發生，具有推廣價值。