595 nm脈沖染料激光治療兒童面部鮮紅斑痣的療效觀察

張 成 周 潔 冉 穎 李 旭 董 瑛 漏 瓊

鮮紅斑痣(port wine stains，PWS)又稱毛細血管擴張痣，多在出生時或出生不久后出現，好發于面頸部和頭皮。目前臨床上用于治療PWS的方法包括595 nm 脈沖染料激光(pulsed-dye laser, PDL)、長脈沖1 064 nm Nd:YAG激光、光動力等。因長脈沖1 064 nm Nd:YAG 激光穿透深易留瘢痕，光動力需使用光敏劑，故臨床不作為兒童面部PWS的首選療法。因PDL選擇性作用于血紅蛋白，使血管凝固閉塞，臨床上多用于治療血管瘤和血管畸形。已有文獻[1-2]顯示，595 nm PDL治療PWS患者，有效率為70%左右。但報道該療法在兒童面部PWS中的應用效果文獻較少。故本文對采用595 nm PDL治療的128例面部PWS患兒臨床資料進行回顧分析,觀察該療法的治療效果及其對不同性別、年齡及皮損面積患兒的療效，同時分析治療次數與療效的關系，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月在安徽省兒童醫院皮膚科門診行595 nm PDL治療的128例面部PWS患兒，其中男59例，女69例；年齡1個月～13歲，中位年齡1.25(0.50，4.00)歲。根據患兒皮損顏色以及增厚狀態分型[3]，均為粉紅型PWS。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合PWS診斷標準[4]；②中國漢族人群，Fitzpatrick皮膚分型[5]III～IV型；③年齡<14歲。排除標準：①患處并發其他明顯的皮膚疾??；②患處接受過同位素治療、光動力治療或其他可能影響療效評價的治療；③30天內使用過如維A酸類、灰黃霉素等光敏性藥物；④患兒為過敏體質或瘢痕體質；⑤合并其他嚴重臟器功能不全者；⑥出生時即有眉間、上眼瞼、鼻孔周圍淡紅色斑者。

1.3 方法 治療周期為6周一次，通過門診復診，觀察患兒皮損面積及顏色變化，計算治療有效率。同時將患兒按性別、年齡、皮損面積及治療次數分組，比較該療法在這些組間的差異。

1.3.1 治療方法 使用美國Candela公司生產的Vbeam Perfecta激光儀，波長595 nm，頻率1.5 Hz。使用同一數碼相機(EOS750D，Canon，Japan)基本相同的角度、照明條件及參數拍照存檔，用于每次復診時評估療效。由同一醫生進行治療。動態冷卻系統設置：噴射時間/噴射延遲30 ms/20 ms。激光治療參數：光斑直徑7 mm，脈寬1.5 ms，能量密度7～10 J/cm2。治療終點為照射后患處立即變為紫色。

1.3.2 術后處理 治療后給予冰袋冷敷10 min，以減輕患兒不適感及相關并發癥的發生。部分患兒治療后皮損處出現輕度紅腫、紫癜，一般無需處理。治療后患處避免接觸水，并外用抗菌藥物1周，以防局部感染。避免摩擦以及抓撓患處，同時注意防曬。

1.3.3 療效判定標準[6]及不良反應 痊愈：皮損消退面積>90%，呈正常皮膚；顯效：皮損消退面積為61%～90%，存在少許殘留；有效：皮損消退面積為30%～60%，皮損顏色明顯變淡；無效：皮損面積消退<30%，皮損基本無變化或加重。有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。通過觀察和問診，記錄患兒在治療過程中是否有即刻紫癜、水皰形成，有無治療后色素沉著、色素減退、瘢痕等不良反應。

1.3.4 分組方法 按照年齡分組[7]：<1歲者50例，1～6歲者69例，>6歲者9例；按照皮損面積分組[2]：皮損面積<10 cm2者83例，皮損面積10～20 cm2者13例，皮損面積21～50 cm2者25例，皮損面積>50 cm2者7例；按照治療次數分組[3]：1～3次者80例，4～6次者28例，≥7次者20例。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統計分析，不符合正態分布的計量資料以M(P25,P75)表示，計數資料以頻數和率表示，單向有序R×C列聯表資料分別采用Mann-Whitney U檢驗、Kruskal-Wallis H檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni法，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 128例患兒治療有效率為84.38%，其中痊愈39例(30.47%)，顯效32例(25.00%)，有效37例(28.91%)，無效20例(15.62%)。

2.2 不同性別患兒療效比較 不同性別PWS患兒臨床療效比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 不同年齡患兒療效比較 不同年齡患兒臨床療效比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同年齡患兒療效比較[例(%)]

2.4 不同皮損面積患兒療效比較 不同皮損面積患兒臨床療效比較，差異有統計學意義(P<0.05)。進一步行兩兩比較結果顯示，皮損面積<10 cm2組患兒的療效優于皮損面積21～50 cm2組，差異有統計學意義(Z=2.952，P=0.019)，其他皮損面積組別的療效兩兩比較，差異均無統計學意義(Z=-0.368、2.112、2.290、2.007、0.369，P=1.000、0.208、0.132、0.268、1.000)。見表3。

表3 不同皮損面積患兒療效比較[例(%)]

2.5 不同治療次數患兒療效比較 不同治療次數患兒臨床療效比較，差異有統計學意義(P<0.05)。進一步行兩兩比較結果顯示，治療1～3次、4～6次組的療效低于≥7次組，差異均有統計學意義(Z=-2.661、-3.109，P=0.023、0.006)，治療次數1～3次組與4～6次組之間療效差異無統計學意義(Z=1.116，P=0.794)。見表4。

表4 不同治療次數患兒療效比較[例(%)]

2.6 不良反應 128例患兒，有10例發生不良反應，不良反應發生率為7.81%，其中5例(3.91%)出現紅腫和紫癜，未進行處理，隨后2周內全部自行消退；色素沉著3例(2.34%)和色素減退2例(1.56%)，未進行處理，但提醒患兒家長加強對患處的防曬，隨訪半年內均基本消失。

3 討論

PWS發病率為0.3%～0.5%[3]。目前，國內外采用各種波長的激光治療PWS，包括KTP激光、PDL、Nd:YAG激光、光動力等。而595 nm PDL基于光熱作用原理，皮損部位的血紅蛋白選擇性地吸收激光熱能，使紅細胞凝固和聚集，同時熱能傳導至血管壁，導致內皮細胞壞死，從而封閉凝固病灶區的血管管腔[8]，且其獨特的動態冷卻系統可明顯降低病變周圍組織的熱損害，減輕治療中的疼痛和不良反應，被廣泛接受[9-10]。故本文選擇595 nm PDL治療PWS，分析其臨床療效和可能影響因素，評價其在兒童面部美容中的應用價值。

本組資料顯示，595 nm PDL治療有效率為84.38%，治愈率為30.47%。表明595 nm PDL治療兒童面部PWS有效，國內相關文獻[11]報道，595 nm PDL治療兒童粉紅型PWS，有效率為100%，治愈率為32.69%，略高于本研究結果，分析可能原因是本研究所選病例皮損均位于面部，血管較豐富密集，單位血管可吸收激光照射能量較弱。本組不良反應率為7.81%，表明595 nm PDL用于治療兒童面部PWS安全性高，此結果與王金等[12]的報道結果一致。本研究中不良反應主要是紅腫和紫癜，且皆發生在0～3歲的嬰幼兒，這可能是嬰幼兒皮膚嬌嫩，相同的能量密度下發生紅腫和紫癜的概率增加。建議治療前可選擇小面積的皮損從最低能量密度開始進行試驗，再對全部皮損進行治療。

本組資料還顯示，不同性別、年齡患兒的療效比較，差異無統計學意義，表明該療法與性別、年齡無關，此結果與Sadeghinia等[13]報道結果一致。對于兒童PWS來說，并不是越早治療效果越好。另外本組結果顯示，皮損面積<10 cm2組的療效優于21～50 cm2組(P<0.05)，表明患兒皮損面積小，治療效果好。此與孫麗華等[3]的結果較為一致，分析原因可能是皮損面積越大，血管及交通支越多，單位面積需要更多的激光熱量來封閉血管，而同等激光參數下，血紅蛋白產生的熱量一定，故皮損面積小，療效好。同時本組資料還顯示，不同治療次數的療效比較差異有統計學意義，且治療次數≥7次組的療效優于1～3次組和4～6次組(P<0.05)，表明該療法的治療效果與治療次數有關，與國內文獻[6]報道一致，本研究中治療7次及以上的療效達95%，但李敏等[6]報道7次及以上的有效率僅為64.35%，可能是因為與成人相比兒童血管管壁薄，直徑小，且位置比較表淺，從而血管可吸收更多的激光使血紅蛋白更易于凝固。

綜上所述，595 nm 脈沖染料激光治療兒童面部鮮紅斑痣，安全有效，且治療效果與患兒性別、年齡無關。皮損面積、治療次數可能影響其療效。值得指出的是，本研究中PDL治療PWS終點的判定為照射后患處立即變為紫色，如果PWS患兒接受PDL照射之前和之后立即行皮膚鏡檢查血管閉塞狀態來預測激光最小的有效通量，是否能更大程度地提高療效和減少對皮膚的不良影響值得進一步研究。