逐級減壓套扎法治療胃底靜脈曲張臨床觀察

羅剛 周友梅 張娟 嚴海林 王亮忠

[摘要] 目的 比較逐級減壓套扎法與硬化劑治療胃底靜脈曲張的療效差異，以期為臨床提供參考。 方法 選擇萍鄉市第二人民醫院消化內科2018年9月～2019年3月收治的胃底靜脈曲張病例80例，隨機分為兩組，每組各40例，治療組采取逐級減壓套扎治療。對照組采用傳統硬化劑注射法治療。治療結束后比較兩組患者治療有效率、并發癥發生情況、靜脈曲張消除率及再出血率。 結果 （1）治療后，治療組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。（2）兩組間并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。（3）首次治療后治療組靜脈曲張消除率高于對照組，兩組差異具有統計學意義（P<0.05）。全部患者隨訪3個月，治療組再出血率低于對照組，兩組差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 逐級減壓套扎法革新手術方式明顯提高療效，減少復發率，減輕患者負擔，具有明顯的實用性和先進性，值得在醫療機構推廣，尤其是在基層醫院，具有良好的社會效益和經濟效益。

[關鍵詞] 肝硬化;重度;胃底靜脈曲張;逐級減壓套扎法

[中圖分類號] R575.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）04-0023-03

Clinical observation of step-by-step decompression and ligation in treatment of gastric fundal varices

LUO Gang1? ?ZHOU Youmei1? ?ZHANG Juan1? ?YAN Hailin2? ?WANG Liangzhong2

1.Department of Gastroenterology， Pingxiang Second People's Hospital in Jiangxi Province， Pingxiang? ?337000， China;

2.Department of General Internal Medicine， Lianhua County Hospital in Jiangxi Province， Lianhua? ?337100， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of step-by-step decompression and ligation and sclerotherapy in the treatment of gastric fundal varices in order to provide reference for clinical practice. Methods Eighty patients with gastric fundal varices admitted to the Department of Gastroenterology， Pingxiang Second People's Hospital from September 2018 to March 2019 were randomly divided into two groups， with 40 patients in each group. The treatment group was treated with step-by-step decompression and ligation and the control group was treated with conventional sclerotherapy. After the treatment， the treatment effective rate， occurrence of complications， variceal elimination rate and rebleeding rate were compared between the two groups. Results （1）After the treatment， the total effective rate of the treatment group was higher than that of the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. （2）There was no statistically significant differences in the incidences of complications between the two groups（P>0.05 for all）. （3）After the initial treatment， the variceal elimination rate of the treatment group was higher than that of the control group， with statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. All the patients were followed up for 3 months. The rebleeding rate of the treatment group was lower than that of the control group， with statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion The step-by-step decompression and ligation method has revolutionized the surgical method， significantly improved the curative effect， reduced the recurrence rate and reduced the burden on patients. It has obvious practicability and advancement and good social and economic benefits， which is worthy of promotion in medical institutions， especially in primary hospitals.

[Key words] Liver cirrhosis; Severe; Gastric fundal varices; Step-by-step decompression and ligation

胃底靜脈曲張出血是門靜脈高壓的嚴重并發癥，臨床上約50%的肝硬化容易并發食管胃底靜脈曲張，是一種死亡率高的消化道急癥，如不及時治療常造成肝硬化患者失代償期死亡[1]。胃底靜脈曲張破裂出血發生率為10%～36%[2]。隨著內鏡技術的發展，目前臨床最常采用的治療方法包括內鏡下套扎術及內鏡下硬化劑注射術，兩者各有優缺點。本研究將套扎的操作方法加以優化，對治療組患者采用逐級減壓套扎治療，與采用傳統硬化劑注射法治療的對照組患者比較，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院消化內科2018年9月～2019年3月收治的胃底靜脈曲張病例80例，隨機分為兩組，治療組40例患者采取逐級減壓套扎治療。對照組40例采用硬化劑注射法治療。納入標準：（1）內鏡檢查符合《肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識》的重度食管胃底靜脈曲張的診斷標準[3];（2）均為首次破裂出血，既往未行靜脈曲張手術治療;（3）本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。排除標準：（1）胃鏡檢查的禁忌證;（2）伴有惡性腫瘤患者;（3）伴有嚴重的心肺腎功能不全。兩組患者在性別、年齡、胃底靜脈曲張程度、肝功能 Child-Pugh分級方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者在手術前均采取禁食、靜臥、抑酸、補液等常規治療?；颊呷扰P位后全部病例先實施Olympus CV-70 電子胃鏡檢查，探查胃底靜脈曲張的數量、曲張程度、分布情況。對照組患者采用硬化劑注射。以Wilson-Cook 注射針，在出血點附近（1 cm內）靜脈注射聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司生產），硬化劑的用量為30～40 mL，術后禁食48～72 h。術后密切觀察患者有無活動性出血。

治療組患者采用逐級減壓套扎治療。確定靜脈曲張程度和出血部位后采用美國COOK 公司6連發靜脈曲張套扎器。按照逐級減壓套扎法進行套扎，首先套扎遠心端較細的曲張靜脈分支，靜脈血管的直徑大小可以通過目測或者是以鏡身為參照，套扎器寬度與曲張靜脈寬度相比小于5 mm即可，將圈套對準套扎靶靜脈，然后持續負壓吸引至視野完全變紅時，釋放套扎圈，退鏡后觀察有無出血，隨著較細靜脈的套扎上一級較粗的近心端曲張靜脈隨之變細，此時再套扎較粗曲張靜脈。套扎過程中注意觀察如無活動性出血可以先套扎破裂出血點附近曲張靜脈分支以后再套扎破裂出血點。若有活動性出血可以先套扎出血點，再套扎破裂出血口附近的曲張靜脈，如果存在視野不清的情況， 可采取“盲扎”。術后密切觀察患者有無活動性出血。兩組患者均復查胃鏡，隨訪，必要時行二次治療。

1.3評價指標

比較兩組療效、并發癥發生率（兩組患者并發癥包括食管狹窄、吞咽障礙、發熱、胸骨后疼痛）、靜脈曲張消除率及再出血率。胃底靜脈曲張縮小50%以上即為顯效;胃底靜脈曲張縮小不足50%為有效;胃底靜脈曲張無改變或出血無控制為無效[3]。

1.4 統計學方法

數據使用SPSS24.0統計學軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

治療后，治療組總有效率為95.0%，對照組為72.5%，治療組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較

兩組并發癥包括食管狹窄、吞咽障礙、發熱、胸骨后疼痛。經比較兩組間并發癥發生率差異均無統計學意義（均P>0.05），見表3。

2.3 兩組患者靜脈曲張消除情況比較

首次治療后治療組靜脈曲張消除率高于對照組，兩組差異具有統計學意義（P<0.05）。全部患者隨訪3個月，治療組再出血率低于對照組，兩組差異具有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化常見并發癥，胃靜脈曲張出血占靜脈曲張出血的20%～30%，該病起病急，發展快，死亡率高[4]。目前各指南推薦首選治療方法包括內鏡下套扎術與內鏡下硬化劑注射術，經過臨床實踐發現這兩種方法各有優缺點。國內臨床多使用硬化劑注射法止血和預防出血，硬化劑聚桂醇通過促進食管胃底曲張靜脈周圍上皮和曲張靜脈之間形成一層纖維化組織從而提高血管抵抗力，形成血栓以止血。在急性出血期，容易因視野不清導致注射失敗，引起大出血，造成患者死亡[5-7]。在預防治療中，也可引起大出血。單純使用硬化劑治療并不能充分封堵曲張靜脈，再出血風險較大。內鏡下食管曲張靜脈套扎法具有操作簡單、安全有效、并發癥少及治療費用低的優點。但是由于套扎器直徑小，難以完全套扎直徑較大的血管，并且套扎環也會對血管造成切割的副作用，引起致死性出血[8-11]。一般認為胃底曲張靜脈直徑較寬，套扎治療不徹底，療效差[12，13]。

我科在臨床工作中發現較粗的曲張靜脈由下一級多條較細的曲張靜脈匯集而成，在套扎較細的曲張靜脈后，上一級較粗的曲張靜脈隨之變細，給套扎上一級的曲張靜脈創造了條件。經過多次逐級減壓套扎后，胃底曲張靜脈可達到治愈效果。與傳統硬化劑治療相比，硬化劑治療風險大，并發癥多（肺栓塞、大出血），對操作醫師的專業要求高，有局限性[14，15]。我院自2018年6月以來，對我院收治的胃底靜脈曲張患者，通過改良套扎方法，采取多次逐級減壓套扎法治療，結果發現，治療后，采用逐級減壓套扎治療的治療組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=7.440，P<0.05）。兩組食管狹窄、吞咽障礙、發熱、胸骨后疼痛等并發癥的發生率差異均無統計學意義（均P>0.05）。首次治療后治療組靜脈曲張消除率高于對照組，兩組差異具有統計學意義（90.0% vs 67.5%，P<0.05）。全部患者隨訪3個月，治療組再出血率低于對照組，兩組差異具有統計學意義（5.0% vs 25.0%，P<0.05）。本研究數據說明了對比硬化劑治療，逐級減壓套扎法具有療效好、病情不易反復、安全性相仿的特點。

與傳統胃底靜脈硬化劑治療不同，采用逐級減壓套扎法治療胃底靜脈曲張，拓寬了套扎法適用證，是對既往胃底曲張靜脈硬化劑治療的革新，是一種安全、經濟、有效的胃底靜脈曲張微創治療方法。逐級減壓套扎法的難點之一是區別胃底靜脈還是胃底黏膜，胃底靜脈呈條索狀，并且與食管靜脈溝通，延續。胃底黏膜呈環狀并且套扎過程中有吹氣球樣征象。另一個難點在于判斷胃底靜脈寬度及能否套扎，套扎器寬度與曲張靜脈寬度相比小于5 mm，若套扎中發現上一級血管縮小程度不夠，可以采用毗連套扎方法繼續套扎，最后達到治愈效果。另外胃底靜脈曲張套扎治療過程中由于胃腔內光線較暗，內鏡視野不清，以及胃底胃液、積血及食物殘渣，會比較影響操作，因此在套扎前務必盡量清理胃底積血、積液，如有必要可以一邊沖洗一邊抽吸，如果難以清理可以等視野轉好后再予套扎治療。本課題研究中胃底靜脈曲張患者完成周期可能較長，患者因胃鏡檢查較痛苦，按時隨訪難以配合。要嚴密隨訪，做好患者思想工作，爭取采集完整臨床資料。

綜上所述，我們認為逐級減壓套扎法作為一種微創方案革新了手術方式，治療胃底靜脈曲張安全性高，并發癥少，治療費用低，患者易于接受，適于基層醫院推廣，可獲得良好的社會及經濟效益。

[參考文獻]

[1] 張海濤，鄧敏，孫夢晗，等.內鏡下硬化劑聯合組織粘合劑治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床療效[J].現代消化及介入診療，2018，23（4）：455-458.

[2] 廖遠莊，劉福建.胃底靜脈曲張出血的內鏡治療[J].內科，2010，5（5）：523-525.

[3] 中華醫學會外科學分會門靜脈高壓癥學組.肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2015）[J].中國實用外科雜志，2015，35（10）：1086-1090.

[4] 李應杰.內鏡下套扎術聯合組織膠黏合劑治療食管胃底靜脈曲張的效果及治療后早期再出血影響因素[J].中國醫藥導報，2016，13（22）：65-68.

[5] 何曉燕，胡建文，呂響銀，等.內鏡下套扎術及硬化劑注射術同步和序貫治療食管靜脈曲張的隨機對照研究[J].浙江醫學，2019，41（8）：813-816.

[6] 劉榮，黃愛霞，朱珊玲，等.內鏡下套扎術聯合硬化劑注射術序貫治療肝硬化合并食管靜脈曲張的隨機對照研究[J].中華消化內鏡雜志，2018，35（2）：94-98.

[7] 葛秀珍，王玉明，鄭忠青，等.肝硬化靜脈曲張套扎及硬化術后近期不良預后危險因素[J].臨床薈萃，2015，30（3）：250-252，256.

[8] 戴艷清，梁敏，杜秀珍，等.套扎術聯合奧曲肽治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效觀察及護理[J].中國現代醫生，2014，52（31）：76-78.

[9] 吳攀，賴敏，王光紅，等.胃鏡下胃底曲張靜脈注射硬化劑聯合食管曲張靜脈套扎治療食管胃底靜脈曲張的療效觀察[J].實用醫院臨床雜志，2014，11（2）：144-145.

[10] 張春清.胃底靜脈曲張診斷治療進展[J].中華消化內鏡雜志，2008，25（2）：57-59.

[11] 蔡金偉，周應生.組織膠內鏡注射聯合套扎法治療重度食管胃底靜脈曲張[J].中國組織工程研究，2015，19（12）：1894-1898.

[12] 段娟娟，張旭.肝硬化食管胃靜脈曲張出血的防治進展[J].淮海醫藥，2018，36（6）：752-755.

[13] 陳蘭蘭，韓文.門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血內鏡下治療現狀[J].國際消化病雜志，2018，38（5）：283-286.

[14] 邱華榮，劉科，王洪英.內鏡下不同方法治療肝硬化致食管胃底靜脈曲張的效果及短期復發率比較[J].解放軍醫藥雜志，2018，30（9）：34-36.

[15] 吳以龍，黃麗靜.內鏡治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床觀察[J].微創醫學，2018，13（2）：239-240，251.

（收稿日期：2019-09-09）