涉案精神病人強制醫療程序研究

吳大勇

摘 要：精神障礙患者屢屢暴力侵害他人和社會，目前已經成為一個日益嚴重的社會問題，《刑法》第18條規定不負刑事責任的精神病人，必要的時候應當強制治療。實踐中強制醫療的功能得不到充分發揮，強制醫療立法、執行主體、解除、經費保障等方面存在問題。完善強制醫療立法、明確強制醫療執行主體、暢通強制醫療出口、建立強制醫療費用區域結算機制有利于精神病人強制醫療問題的解決。

關鍵詞：精神病人強制醫療 程序問題 對策

當今社會，隨著生活工作壓力的加劇，精神疾病類患者人數每年都在增加，據不完全統計，目前我國重度精神病患者高達1600多萬人，精神病人肇事肇禍已逐步發展為威脅我國社會發展和公共衛生進步的重大隱患，極度影響平安社會的建設。我國的強制醫療程序從無到有，在法律層面上填補了一大空白，讓解決“武瘋子”難題有法可依，值得肯定。但我國強制醫療程序由于實行時間比較短，尚不成熟，在制度和執行各個方面都有一些亟待完善的問題。筆者于近期對G省強制醫療情況進行了調研，發現強制醫療程序，尤其是執行環節存在較為嚴重的問題，因無具體法律、法規的明確性規定，使相關工作陷于困境，將可能對強制醫療的規范化運行、被強制醫療對象基本人身權利保障產生重要影響，相關法律、司法解釋制定工作已刻不容緩。

一、G省強制醫療現狀

截至2019年3月，G省被強制醫療人員為188人。從人員性別看，男性166人、占總人數88.3%，女性22人、占總人數11.7%;從犯罪類型看，犯故意殺人罪103人、占總人數54.79%，犯故意傷害罪68人、占總人數36.17%，犯放火等其他犯罪17人、占總人數9.04%，基本都是嚴重暴力性犯罪;從收治場所看，除2人在家治療、2人去向不明外，其余184人分散在全省69個醫療場所，除了10人收治于省強制醫療所，其余均在綜合性醫院精神病專科、公立精神病醫院和民營精神病醫院。

二、強制醫療工作存在的問題

（一）立法存在缺陷

一個完整的強制醫療活動包括啟動、鑒定、審查、決定、執行、解除、監督等方面，在決定強制醫療前還可能涉及臨時保護性約束措施的適用。但對于強制醫療的程序目前并沒有專門的規范性法律文件，對于強制醫療活動的規定散見于各種法律、法規以及司法解釋。調研發現，目前公、檢、法等辦案單位均認為當前強制醫療制度太過粗略，缺乏操作細則，無法指導強制醫療案件的實際辦理。尤其是強制醫療的執行環節，當前法律對執行場所、執行主體的職責、被強制醫療人員的基本權利保障、強制醫療執行的經費保障、解除強制醫療的標準及程序等諸多事關立法價值取向的問題均無明確規定，嚴重影響強制醫療程序的規范運行。

（二）執行主體混亂

對于被強制醫療人員的交付執行，目前僅有最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國刑事訴訟法〉的解釋》籠統規定公安機關收到人民法院強制醫療決定書和執行通知書后負責送交強制醫療，但具體的強制醫療場所卻無明確規定。G省被強制醫療人員就分散交付于不同的醫療場所，除極少數對象收治在省強制醫療所外，其余絕大多數滯留在普通精神病醫院。通過實地調研走訪，發現被強制醫療人員置于普通精神病院存在諸多弊端：

一是無法真正實現隔離排害。被強制醫療人員置于普通精神病院，雖然能與社會大眾相對隔離，一定程度上消除其對公眾及社會安全的危害可能。但是普通精神病院醫務人員基于醫學上的慣性思維將被強制醫療人員視為一般精神障礙患者，他們相信通過常規的藥物治療以及普通的“看護”措施，即使是肇事肇禍的暴力性精神病人也能得到有效控制，未意識到被強制醫療人員較之普通精神病人潛在的嚴重暴力傾向，一旦發作，即有可能自傷或者傷害其他精神病患者以及醫護人員，無法實現真正的隔離排害。調研發現，G省各個普通精神病院的被強制醫療人員都與至少幾百名普通精神病患者共同起居、生活，沒有任何隔離措施，如W縣海濱精神病康復醫院7名被強制醫療人員與610名普通精神病人一起混治混管，存在極大的安全隱患。

二是無法實施有效監管。首先，普通精神病院只是一般性的醫療機構，不同于強制醫療所，不具有監管職責，也不負有監管義務，被強制醫療人員僅僅是屬于其開展精神病診療活動所對應的普通患者，對于強制醫療執行活動的程序性、規范性并不加以考慮，被強制醫療人員病情穩定，醫療活動即告結束。如T縣精神病康復醫院被強制醫療人員王某在治療期間，其病情穩定后家屬便接其回家，病情復發又送回醫院接受治療，在未經原審人民法院決定解除強制醫療的情況下，隨意停止醫療，接觸社會，無任何監管措施，強制醫療的司法屬性蕩然無存。其次，普通精神病院不是監管場所，其功能設置以及醫護人員在處理突發事件的能力上均達不到監管標準及要求。如W縣海濱精神病康復醫院收治有600余名精神病患者，醫院沒有消防設施;K市西南聯合精神康復醫院有280余名精神病人，醫院未設置安全通道;Z縣精神病院收治300余名精神病人，生活區域設置吸煙區，對打火機等危險物品管控不嚴，上述場所一旦被強制醫療人員病情發作引起群體性騷亂，精神病患者本身缺乏自救能力加之醫護人員無法有效處置，后果不堪設想。

三是被強制醫療人員合法權益無法保障。首先，被強制醫療人員雖屬于被依法限制人身自由的精神病患者，但是實踐中普通精神病醫院將被強制醫療人員等同于其開展精神病診療活動所對應的普通患者，根本不會關注被強制醫療人員的基本訴訟權利，比如人身健康、人格尊嚴、控告申訴等關乎個體的基本權利，從而導致被制醫療人員基本權利無法得到有效保障，即使是權利受到侵害之后也無渠道救濟。其次，普通精神病醫院對精神疾病以外的其他器質性疾病沒有救治能力，被強制醫療人員突發疾病則需要轉診治療，期間又會涉及到治療費用的承擔、監管安全等問題，一時不能解決則影響疾病救治。如B市精神病康復醫院被強制醫療人員胡某于2019年3月突發闌尾炎需轉診治療，但其家屬與交付的公安機關均明確表示不照管，康復醫院只好安排3名醫護人員輪流守護，既存在安全隱患，也給醫院正常工作造成一定影響。

（三）解除強制醫療的出口不暢

刑事訴訟法規定對不具有人身危險性，不需要繼續強制醫療的，強制醫療機構、被強制醫療人員及其近親屬有權向決定法院申請解除，但2016年至今G省僅有11名被強制醫療人員通過法定程序解除強制醫療。據了解，強制醫療每3個月為一個治療周期，一般情況下，被強制醫療人員經過規范治療一年半以后病情基本趨于穩定，可以達到解除條件。但調研中發現不少被強制醫療人員治療期限已經超過3年之久，個別醫療對象甚至因為治療周期過長，原有的精神分裂癥已轉化為抑郁癥。

實踐中，造成解除強制醫療出口不暢的原因有：一是近親屬不申請解除。強制醫療案件中，被強制醫療人員傷害的往往是自己的親人，一定程度上造成親情淡漠，且其肇事肇禍行為又給家庭帶來巨大的精神和經濟負擔，被強制醫療人員的近親屬寧愿將“包袱”甩給政府，希望其長期被醫療機構監管，不愿意申請解除。二是普通精神病院因主體不適格而無法提請解除。G省絕大部分被強制醫療人員均在普通精神病院接受治療，醫院雖能客觀了解被強制醫療人員的康復情況，即便根據臨床診斷評估認為患者已經達到解除條件，但因為其并不是刑訴法規定具有提請解除強制醫療的適格主體，無法提請解除。三是后續監護措施不到位，影響解除。據了解，精神類疾病難以徹底根治，被強制醫療人員出院后仍需長期服藥，如停止服藥或遇生活變故、言語刺激則極易復發。所以，被強制醫療人員出院后必須有專人監護，督促其按時服藥并隨時觀察其病情變化，這也是實踐中人民法院決定是否解除強制醫療的一個重要考量因素。但實際情況是很多被強制醫療人員沒有監護人或者有監護人但根本不愿履行監護職責，即使是在G省強制醫療所接受強制醫療的這部分強制醫療對象，病情已經趨于穩定，省強制醫療所作為適格主體有權提請解除，但是為了避免解除強制醫療后被強制醫療人員無人管和出院后復發傷人的情況發生，法院一般也不會貿然決定解除強制醫療。這種情況下，即使被強制醫療人員不具備人身危險性、不再需要繼續強制醫療，也很難解除強制醫療。

（四）強制醫療經費保障不足

強制醫療執行的經費保障事項目前無明確法律層面的規定，以G省為例，被強制醫療人員的所有治療均為有償，而且醫療場所不同，費用各異。一是在普通精神病院的治療費用醫保未能報銷的部分拖欠嚴重。在各地普通精神病院接受治療的，醫院主要收取治療費以及生活費，治療費用每月為2400元至4000元不等，生活費用每月約500元，治療費用各地醫保部門會按一定比例（65%--80%）進行報銷，醫保未能報銷部分以及生活費用原則上由醫療對象家庭承擔，家庭確屬無力承擔的，由民政部門兜底救助。目前，醫保報銷部分基本可以及時與各精神病院結算，但是屬于民政部門兜底救助的部分費用卻很難及時到位，拖欠醫療費用較為普遍。而民營精神病醫院屬于自收自支，依靠收取相關診療費用作為開展醫療活動的前置條件，長期拖欠醫療費用勢必影響被強制醫療人員的診療效果。二是在省強制醫療所的治療費用目前無法通過醫保報銷，且治療費用過高。在G省強制醫療所執行強制醫療的，每人每月費用約8000元，這部分費用目前無法納入醫保報銷，屬于全自費，而且費用支付是“誰送交，誰負責”，比如D市公安局交付省強制醫療所執行的被強制醫療人員，治療費用則由D市公安局全部承擔，但各地公安機關既沒有強制醫療專項經費，也不想既“出力”又“出錢”，即使將被強制醫療人員交付省強制醫療所后，大多也是繳納首期費用以后便不再續繳。更多地區公安機關面對省強制醫療所高額的治療費用則是望而卻步，實踐中便將被強制醫療人員交付當地精神病醫院。

（五）檢察機關執行監督存在困難

刑事訴訟法規定人民檢察院對強制醫療決定和執行實行監督，實踐中由于強制醫療主體的不明確導致檢察監督存在諸多不確定性。強制醫療實質上是國家公權力對公民人身權利的限制和剝奪，法律層面上而言，普通精神病院不具備這種國家公權力，也無法履行強制醫療職責，自然無法成為檢察監督對象。而現實情況卻是幾乎所有被強制醫療人員均在執行主體不適格的普通精神病院接受治療，在被強制醫療人員合法權利受到侵害或者是精神病醫院怠于實施治療的情況下，檢察監督均無處發力，局面尷尬。

三、完善強制醫療的建議

（一）完善強制醫療立法

筆者認為，針對強制醫療立法，當前狀況下不可能一蹴而就，但可以分步實施，秉持由近及遠，逐步完善的理念。鑒于當前強制醫療比較混亂的局面，眼下應該著重以一種時間短、效率高的方式來首先解決收治方面的問題。比如，由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、財政部、衛生部、民政部等相關單位聯合出臺一個臨時性的規范性文件，從程序上對臨時約束性保護措施適用，涉案精神病人的司法鑒定，強制醫療執行主體，強制醫療費用承擔，強制醫療程序解除等，最重要的部分是對各責任主體的職責進行明確，防止“推諉扯皮”，以重點解決當前強制醫療制度操作性不強，以及約束難、治療難、執行難等問題。但不足之處在于臨時性的規范性文件無法從長遠或者根本上解決強制醫療存在的各種問題，其法律效力位階低，在遇到復雜個案時，各責任主體可能會受部門利益驅動而難以協調一致。因此在臨時性的規范性文件基礎上，全國人大常委會法工委可以就強制醫療實踐經驗進行總結并進行充分的立法調研，制定專門的《強制醫療法》，形成具有中國特色的強制醫療制度。

（二）明確強制醫療執行主體

從程序上來講，強制醫療屬于準刑事訴訟活動，而精神病院等普通醫療機構的非司法屬性決定了其不適宜作為相關執行機構負責強制醫療的執行，況且強制醫療本質上來講是對公民人身自由進行限制，必須得到法律明確授權，而刑事訴訟法等法律并未授權普通醫療機構可以強制限制公民人身自由，故精神病院等普通醫療機構不能超越法律授權而行使強制醫療的訴訟職權。為此，筆者認為，被強制醫療對象應該集中收治到專門的強制醫療所執行。由于強制醫療所涉及診療活動的專業水平與專業醫學機構仍存在一定差距，建議強制醫療所可以通過聘請專業醫學技術人員、診療活動外包等形式與專業醫學機構進行合作，切實加大對被強制醫療人員的醫療保障力度。每年各地決定被強制醫療的人員數量并不多，指定專門收治機構，能夠從根本上解決強制醫療執行主體混亂的問題。

（三）暢通強制醫療出口

目前強制醫療出口不暢通主要原因是，被強制醫療人員病情穩定后，因程序無法解除、社會無人接收等原因，占用大量醫療資源，給醫療機構造成嚴重負擔。首先要明確解除強制醫療的條件。鑒于法院決定強制醫療時要求提請機關提供被強制醫療對象的精神病鑒定報告，建議解除時同樣要求申請方對被強制醫療對象重新進行精神病鑒定，統一“入口”與“出口”的標準，提高執法嚴肅性。其次探索建立強制醫療輔助方式。對于病情相對穩定的被強制醫療人員，在其家屬不接收的情況下，可以將其送至普通的精神病養老中心，或在社區進行強制醫療，使其因患病喪失的家庭社會功能得以最大程度的修復。

（四）建立強制醫療費用區域結算機制

強制醫療是一種國家行為，本質上是國家公權力對公民自由權的限制，因此強制醫療的費用不應轉嫁于個人，應使用“治療費用由醫保報銷、生活費用由民政負責”的做法，同時建立強制醫療費用區域結算機制。即各地政府每年進行財政預算時，預留出強制醫療專項經費（含強制醫療所運行經費、被強制醫療人員參保續保費用、醫保以外其他必須的治療費用等），強制醫療所集中收治后，先統一使用各級財政資金治療，然后按照屬地原則，劃扣被強制醫療人員戶籍所在地預留的專項經費，醫保部門做好辦理手續、報銷費用等工作，民政、殘聯部門做好救助、康復管理等工作。如此，既解決了公安機關送交時無力支付預交費用的問題，又解決了醫保無法跨地域報銷的問題。