通腑泄熱方加減治療熱毒內(nèi)盛型重癥肺炎的臨床觀察

紹興市中醫(yī)院 浙江 紹興 312000

肺炎是危害人類健康的常見病，在感染性疾病中居死亡率之首［1］。重癥肺炎除具備肺炎常見的呼吸道癥狀外，可合并有呼吸功能衰竭或其他臟器損傷。根據(jù)發(fā)病來源不同，可將重癥肺炎分為重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）和重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）。流行病學調(diào)查顯示，SCAP的死亡率達50%，SHAP的死亡率更是高達70%［2-3］。近年來耐藥菌泛濫，盡管新型抗菌素和體外膜肺氧合等心肺支持設備在臨床應用日益普及，但重癥肺炎的死亡率仍居高不下。中醫(yī)具有整體觀念，辨證論治，我們嘗試發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，探尋中西醫(yī)結(jié)合新療法。本研究在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上，對熱毒內(nèi)盛型重癥肺炎采用通腑泄熱方加減，取得了較好效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇：納入標準：①符合2007年美國感染病協(xié)會/美國胸科學會（IDSA/ATS）發(fā)布的重癥肺炎診斷標準［4］；②中醫(yī)初診辨證為熱毒內(nèi)盛證型；③無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌；④預計重癥醫(yī)學科（ICU）停留時間超過1周。排除標準：①合并腫瘤；②孕婦；③過敏性體質(zhì)；④胃腸道手術(shù)者；⑤血流動力學未達基本穩(wěn)態(tài)（去甲腎上腺素量≥0.2μg·kg-1·min-1）；⑥拒絕簽署知情同意書或中途退出者；⑦治療過程中出現(xiàn)熱毒內(nèi)盛型向其他證型轉(zhuǎn)化者。

1.2 臨床資料：研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。選擇2017年1月～2018年12月我院ICU收治的熱毒內(nèi)盛型重癥肺炎患者70例，其中男38例，女32例。隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組35例。記錄兩組患者年齡、性別、合并疾病、入科首次急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）。兩組基線資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

images/BZ_35_177_1843_2244_1985.png對照組觀察組35 35 20 18 15 17 69.3±11.5 70.6±11.9 20.3±4.5 20.9±4.6 3（ 8.6）6（17.1）6（17.1）5（14.3）7（20.0）6（17.1）

1.3 治療方法：兩組患者均行有創(chuàng)機械通氣，壓力控制通氣（PCV）模式，潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率12～20次/min，呼氣末正壓5～15cmH2O，氧濃度初始設置為60%～100%，根據(jù)血氣分析調(diào)整參數(shù)，維持動脈血氧分壓55mmHg以上、動脈血氧飽和度90%以上。早期留取下呼吸道標本，初始經(jīng)驗性抗感染治療，后根據(jù)病原學結(jié)果調(diào)整或降階梯治療。血流動力學趨于平穩(wěn)后（去甲腎上腺素＜0.2μg·kg-1·min-1），管飼行腸內(nèi)營養(yǎng)，初始速度20ml/h，根據(jù)胃腸道耐受情況逐漸增量。觀察組在此基礎(chǔ)上予以通腑泄熱方加減：虎杖、地膽草、桑白皮各30g，生大黃、芒硝、山梔子、萊菔子各10g，龍膽草5g，忍冬藤15g。加味：痰多喘息者，加浙貝10g；腑氣不通者，加厚樸、枳實各15g。中藥湯劑由醫(yī)院煎藥房制備，濃煎為100ml，早晚各1袋鼻飼，連續(xù)7天。

1.4 觀察指標：記錄入ICU首次、第3天晨、第7天晨的氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、血清乳酸(LAC)、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)水平。記錄入科首次、第3天、第7天的臨床肺部感染評分（CPIS）和APACHEⅡ評分。記錄機械通氣天數(shù)、ICU停留天數(shù)、28天病死率及不良反應。

1.5 統(tǒng)計學處理：應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以±s表示，進行t檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后氧合灌注指標比較：兩組患者第3日和第7日的PaO2、PaO2/FiO2均較治療前提升，LAC較治療前下降，但無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。治療第7日，觀察組較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后炎癥指標比較：兩組患者治療后CRP、PCT呈下降趨勢，但與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療第7天，觀察組CRP、PCT水平較對照組降低（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者治療前后氧合灌注指標比較（±s，n=35）

表2 兩組患者治療前后氧合灌注指標比較（±s，n=35）

注：與對照組同期比較，*P＜0.05。

images/BZ_36_235_385_1219_452.png對照組觀察組治療前治療3d治療7d治療前治療3d治療7d 44.4±5.0 66.4±6.5 72.4±5.2 43.6±4.0 63.8±5.3 84.8±3.7*199.8±16.6 256.5±21.7 312.9±22.4 204.9±17.1 253.9±14.5 344.2±15.1*6.1±1.2 2.6±0.4 1.9±0.4 5.8±0.9 2.9±0.5 1.1±0.4*

表3 兩組患者治療前后炎癥指標比較（±s，n=35）

表3 兩組患者治療前后炎癥指標比較（±s，n=35）

注：與對照組同期比較，*P＜0.05。

images/BZ_36_235_1002_1219_1060.png對照組觀察組治療前治療3d治療7d治療前治療3d治療7d 288.9±42.8 193.9±38.6 93.5±26.5 294.0±31.8 206.8±39.9 63.0±19.2*13.8±4.3 8.8±4.1 3.1±1.8 14.4±4.3 9.8±3.4 1.5±0.7*

2.3 兩組患者治療前后器官功能評分比較：兩組患者治療后CPIS和APACHEⅡ評分均呈下降趨勢，但與治療前比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。治療第7天，觀察組較對照組上述兩項評分改善明顯（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后器官功能評分比較（±s，n=35）

表4 兩組患者治療前后器官功能評分比較（±s，n=35）

注：與對照組同期比較，*P＜0.05。

images/BZ_36_235_1902_1223_1960.png對照組觀察組治療前治療3d治療7d治療前治療3d治療7d 8.7±1.0 5.9±1.1 4.2±1.1 8.6±1.2 5.5±0.9 2.3±1.0*20.3±4.5 15.9±3.5 10.5±1.9 20.9±4.6 15.3±2.7 8.2±1.3*

2.4 兩組患者預后指標比較：兩組患者的機械通氣天數(shù)、ICU停留天數(shù)和28天病死率比較情況見表5。

表5 兩組患者預后指標比較（±s）

表5 兩組患者預后指標比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別對照組觀察組28天死亡例數(shù)［例（%）］3（8.6）1（2.9）*例數(shù)35 35機械通氣時間（天）9.1±2.2 7.9±1.2 ICU停留時間（天）12.3±3.5 11.0±2.6

2.5 兩組患者不良反應比較：兩組不良反應類似，以腹瀉最多見，其次為嘔吐、皮疹。觀察組較對照組腹瀉發(fā)生率高，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表6。兩組均無嚴重不良反應，不影響治療。

表6 兩組患者不良反應比較[例（%）]

3 討論

根據(jù)重癥肺炎的臨床表現(xiàn)，從中醫(yī)學角度分析，多屬熱毒內(nèi)盛、肺熱陽明腑實證，可表現(xiàn)為高熱喘促、滿腹硬滿、便秘腑實、小便短赤，重則神昏譫語，此為五臟六腑失和、邪熱內(nèi)結(jié)的表現(xiàn)?！鹅`樞·本輸》中曰：“肺合大腸，大腸者，傳導之腑?！保?］手太陰肺經(jīng)屬肺而下絡大腸，手陽明大腸經(jīng)屬大腸而絡肺，存在陰陽表里關(guān)系。若肺氣肅降受阻，大腸傳導不利，則腸內(nèi)糟粕停留，郁而化熱，肺氣郁閉更甚。此時治宜瀉腸而通肺氣，肺氣清肅通利，大腸氣暢津輸，則熱清邪出［6］。研究結(jié)果提示，在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上加用通腑泄熱方，能改善患者氧合指數(shù)，減輕炎癥反應，降低器官功能評分，降低死亡率，且安全性較好。

綜上，本研究中通腑泄熱方加減用于熱毒內(nèi)盛型重癥肺炎的治療，取得了較好的臨床效果。但樣本量較小，尚需大樣本、多中心的研究來進一步證實其應用價值。