疤痕子宮患者行體外受精-胚胎移植后選擇性單胚移植的臨床結局

趙曼林，李 清，許偉標，黃 芩，韋 燾

（1）廣東省珠海市婦幼保健院生殖中心，廣東珠海 519000；2）湖北省松滋市第二人民醫院，湖北松滋 434217；3）昆明醫科大學教務處；4）圖書館，云南昆明 650500）

瘢痕子宮是指剖宮產手術或肌壁間肌瘤剝除術后的子宮，以剖宮產手術者常見[1]。隨著二胎政策的開放，疤痕子宮患者因不孕癥選擇體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）來解決再次生育的不孕患者日益增加。瘢痕子宮對再次妊娠的孕期和分娩及產后等過程有較大影響，瘢痕子宮再次妊娠過程中可能發生子宮破裂、產后出血、前置胎盤等，雙胎妊娠多胎妊娠可增加上述并發癥發生的概率；本研究回顧性分析比較疤痕子宮患者體外受精選擇性單胚移植（elective single embryo transfer，ESET）與雙胚移植（double embryo transplantation，EDET）的臨床結局，以對臨床應用做出參考。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選擇2016 年1 月至2016 年12 月在珠海市婦幼保健院生殖中心行IVF 的99 例瘢痕子宮不孕患者作為研究對象，不孕原因包括：盆腔輸卵管因素、男方因素、排卵障礙、子宮內膜異位癥而非子宮腺肌癥患者。納入標準：既往有剖宮產史的繼發不孕患者，患者年齡小于42.6 歲，D3 日優質胚胎數≥2 個，采用長方案促排卵。按照D3 日移植優質胚胎數分為選擇性單胚移植組（ESET 組）和雙胚移植組（DET 組）。

1.2 方法

1.2.1 促排卵方案超排卵方法：常規長方案月經黃體中期常規用短效或長效GnRH-a（長效GnRH-a1.25～1.875 mg，短 效GnRH-a 0.1 mg），降調節，降調節后14～20 d 應用肌肉注射促性腺激素（Gn）：重組促卵泡素（r-FSH，果納芬，75 IU/支，瑞士雪蘭諾公司）或尿促卵泡素（麗申寶，75 IU/支，中國麗珠醫藥公司）或（和）尿促性腺激素（HMG 75 IU/支，中國麗珠醫藥公司）。陰道B 超監測卵泡發育情況，當主導卵泡直徑≥18 mm時注射艾澤250 μg（瑞士雪蘭諾公司），36～38 h 后經陰道取卵。

1.2.2 胚胎評分和移植卵后72 h 對胚胎進行觀察并評分，選擇第3 天優質胚胎，單胚胎移植組選擇1 個，雙胚胎移植組選擇2 個優質胚胎移植至宮腔。胚胎評分標準：A 級胚胎：細胞大小均勻，形狀規則，透明帶完整。胞質均勻清晰，沒有顆粒現象，碎片0%～5%之間；B 級胚胎：細胞大小略不均勻，形狀略不規則，胞質可有顆粒現象，碎片在6%～20%之間；C 級胚胎：細胞大小明顯不均勻，可有明顯的形狀不規則，胞質可有顆粒現象，碎片在21%～50%之間；D 級胚胎：細胞大小嚴重不均勻，胞質可有嚴重顆粒現象，細胞碎片超過50%。A 級胚胎和B 級胚胎為優質胚胎。

1.2.3 妊娠結局判斷移植后2 周，檢驗血人絨毛膜促性腺激素判斷是否妊娠。陽性者2～3 周后B 超觀察妊娠囊數目和胎心搏動，宮內見胎心搏動確定是否為臨床妊娠。

1.3 統計學處理

2 結果

本研究顯示選擇性單胚移植（ESET 組）和雙胚移植組（DET 組）患者的年齡、體重指數、不孕年限相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1，Gn 天數、Gn 用量、HCG 日雌二醇值、子宮內膜厚度、獲卵數、正常受精率、D3 天可移植胚胎數差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。ESET組與DET 組相比，ESET 組妊娠率低于DET 組，差異有統計學意義（P＜0.01），ESET 組抱嬰率低于DET 組，差異有統計學意義（P＜0.05），但ESET 組與DET 組相比，種植率、流產率差異無統計學意義（P＞0.05），該項研究中，DET 組的多胎妊娠率為30.30%，而ESET 組無多胎妊娠者（P＜0.01）。DET 組中發生兩例雙胎自然減一胎，1 例雙胎畸形引產，1 例單胎畸形引產。DET 組的胎兒畸形率為9.09%，而ESET 組未發現畸形胎兒（P＜0.01）。DET 組的早產率為26.92%，而ESET 組無早產發生（P＜0.01）。DET 組的新生兒出生孕周和新生兒體重均較ESET 組降低，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 單胚移植組和雙胚移植組患者一般情況比較（）Tab.1 A comparison of general conditions of patients with single and double embryo transplant groups（）

表1 單胚移植組和雙胚移植組患者一般情況比較（）Tab.1 A comparison of general conditions of patients with single and double embryo transplant groups（）

表2 單胚移植組和雙胚移植組患者體外受精情況比較（）（1）Tab.2 A comparison of in vitro fertilization in patients with single embryo transplantation group and double embryo transplantation groups（）（1）

表2 單胚移植組和雙胚移植組患者體外受精情況比較（）（1）Tab.2 A comparison of in vitro fertilization in patients with single embryo transplantation group and double embryo transplantation groups（）（1）

表2 單胚移植組和雙胚移植組患者體外受精情況比較（）（2）Tab.2 A comparison of in vitro fertilization in patients with single embryo transplantation group and double embryo transplantation groups（）（2）

表2 單胚移植組和雙胚移植組患者體外受精情況比較（）（2）Tab.2 A comparison of in vitro fertilization in patients with single embryo transplantation group and double embryo transplantation groups（）（2）

表3 單胚移植組和雙胚移植組患者妊娠結局比較（%）（1）Tab.3 A comparison of pregnancy outcomes between single and double embryo transplant groups（%）（1）

表3 單胚移植組和雙胚移植組患者妊娠結局比較（）（2）Tab.3 A comparison of pregnancy outcomes between single and double embryo transplant groups（%）（2）

表3 單胚移植組和雙胚移植組患者妊娠結局比較（）（2）Tab.3 A comparison of pregnancy outcomes between single and double embryo transplant groups（%）（2）

與單胚移植組比較，*P ＜0.05，*P ＜0.01。

3 討論

瘢痕子宮是指剖宮產手術或肌壁間肌瘤剝除術后的子宮。隨著二胎政策的出臺，越來越多有剖宮產史的育齡女性加入到預備媽媽的隊伍中來，瘢痕子宮再次妊娠的比例也不斷升高，其再次分娩問題也成為醫生和孕婦面臨的難題。它有可能會出現有別于普通妊娠孕婦的一些特殊并發癥，比如孕早期的子宮切口疤痕妊娠、孕中晚期的前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入，胎盤早剝，自發性的子宮破裂、產后出血等，這些并發癥一旦發生，嚴重威脅到母嬰健康。雙胎妊娠會增加這些并發癥發生的概率[2-5]。世界上第一個“試管嬰兒”路易絲·布朗是伴隨體外授精技術的發展而來的。“試管嬰兒”一誕生就引起了世界科學界的轟動，甚至被稱為人類生殖技術的一大創舉，也為治療不孕不育癥開辟了新的途徑。在使用輔助生殖技術（ART）治療之后，全世界有大量的多胎妊娠和分娩[6]。雖然已作出努力，增加選擇性單胎移植周期的比例[7]，但由于母嬰的臨床風險以及早產兒和低出生體重嬰兒的新生兒護理費用增加，多胎妊娠率或多胎妊娠率仍處于大多數人認為不可接受的水平。北歐、澳大利亞和日本已經率先采用ESET[8]。在本研究中，DET 組的多胎妊娠率為30.30%，而ESET 組無多胎妊娠者。DET 組的胎兒畸形率為9.09%，而ESET 組未發現畸形胎兒。DET 組的早產率為26.92%，而ESET 組無早產發生。基于瘢痕子宮婦女身體條件的特殊性，若行IVF 多胚胎移植（2 枚或3 枚）后獲雙胎/3胎妊娠，將面臨巨大的產科風險。

George Patounakis 等[9]的一項前瞻性研究以確定先前的剖宮產史是否使胚胎移植更加困難，并影響妊娠結局。結果顯示盡管剖宮產患者的胚胎移植時間長，移植手術顯然比較困難，但與其他婦女的妊娠結局并無不同。張寧源等[10]以研究剖宮產在影響臨床妊娠結局和避免體外受精并發癥方面應該發揮什么作用為目的，以ESET 和DET 為研究對象，以評價ESET 對有剖宮產瘢痕的患者的臨床療效和安全性。結果顯示先前的剖宮產疤痕并不影響胚胎植入和IVF 的妊娠結局。在先前剖宮產患者的ESET 組和DET 組中，胚胎植入率、妊娠率、流產率和帶回家嬰兒率相似。然而，DET組的多胎妊娠率高達50%，導致早產更多，出生體重更低。ESET 是一種普遍接受的策略，以避免多胎妊娠和改善產科和新生兒單胎妊娠的結局在IVF 患者有剖宮產史。Klenov 等[11]在對美國供體卵母細胞體外受精中單胚移植和雙胚移植的分析比較中，觀察ESET 和DET 對IVF 供體卵母細胞IVF的活出生率和多胎率的周期水平和臨床水平的影響。結果顯示，隨著臨床使用ESET 的頻率增加，活出生率沒有明顯變化。隨著ESET 利用率的增加，多胎率明顯降低，IVF 受孕后代的平均體重和分娩時胎齡隨著臨床使用ESET 的頻率增加而增加，使用ESET 頻率較高的美國IVF 診所具有臨床可比的活出生率，而多胎率明顯低于使用較低頻率的ESET 的診所，后代平均體重和分娩時胎齡隨著ESET 利用率的提高而增加，進一步證實了ESET的安全性。Monteleone 等[12]觀察2 枚胚胎與2 枚順序單胚胎移植方案觀察對多胎妊娠的影響。研究的目的是比較兩個胚胎一個接一個的選擇性移植的累積成功率，以及在一個良好的預后人群中，單次選擇性雙胚胎移植的成功率。結果顯示兩組臨床妊娠結局相似，2 枚胚胎移植組多胎妊娠率明顯低于DET 組，結論提示應鼓勵預后良好的夫婦ESET，因為ESET 保持了累積的臨床妊娠率，避免了多胎妊娠，從而降低了產婦和新生兒的產科并發癥和間接治療費用。Zhang N 等[13]回顧性分析130 例剖宮產瘢痕患者行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的妊娠、分娩及新生兒結局。結果顯示剖宮產組與陰道分娩組的妊娠率、多胎妊娠率、流產率、異位妊娠率、分娩胎齡、早產率、新生兒出生體重、帶回家嬰兒率均相似。既往剖宮產瘢痕對IVF 的胚胎著床和妊娠結局無影響。在以前剖宮產患者的ESET 和DET 組中，胚胎植入率、妊娠率、流產率和帶回家的嬰兒率相似。DET 組多胎妊娠率為50%，早產率和出生體重降低，顯示選擇性單胚胎移植是避免多胎妊娠、改善剖宮產前IVF 患者單胎妊娠的產科結局和新生兒結局的有效方法。本研究顯示ESET 組與DET 組相比，ESET 組妊娠率、抱嬰率低于DET 組，有顯著性差異，但ESET組與DET 組相比，種植率、流產率無顯著性差異。結論顯示瘢痕子宮患者IVF D3 行ESET 能獲得與DET 相似的種植率，能顯著降低甚至避免多胎妊娠的發生，瘢痕子宮患者IVF D3 行ESET 是可行的。

輔助生殖技術（ART）與潛在風險相關，主要與多胎妊娠有關，IVF 后，尤其瘢痕子宮IVF 后多個胚胎的移植增加了雙胞胎和高級生育的風險[14-16]。中國二胎政策的出臺后，瘢痕子宮再次妊娠的比例也不斷升高，ESET 是降低IVF 多胎風險的最有效方法之一，ESET 可以避免移植多胎的醫源性多胎妊娠，這是一種在世界范圍內日益發展的做法。許多病人和臨床醫生不愿意接受ESET，因為有研究報告說，由于移植了兩個或更多胚胎而不是ESET，活產率更高。移植胚胎數目越多，越容易多胎妊娠，而早產是又多胎妊娠最常見的并發癥，早產兒胎齡、體重極低甚至發生腦癱及新生兒死亡的發生率均比單胎妊娠高[17-18]。ESET 的其他障礙包括胚胎移植失敗后流產的風險、患者對雙胞胎的偏好、缺乏對多胎相關風險和并發癥的了解以及多個IVF 周期的高昂成本。充分應用ESET，在不影響治療成功的情況下影響并發癥的發生率，仍然是一個挑戰。