教師標準化病人聯合案例教學法在醫患溝通技能提升中的研究

陳 捷，李會芳，樂小婧，殷和佳，郭偉昌

（1）昆明醫科大學第一附屬醫院內分泌二科，云南昆明 650032；2）昆明醫科大學體育部，云南昆明 650504）

目前我國大部分醫患糾紛是由非醫療因素引起的，其中醫務人員醫患溝通技能不佳是導致醫患關系緊張的主要原因之一[1-3]。特別是對臨床實習生進行溝通技能的培訓尤為重要。有報道案例研究和角色扮演可以加深醫學生對醫患關系的理解，而教師標準化病人（teachers simulate standardized patient，TSSP）在醫患溝通教學中的運用正越來越受到青睞[4-5]。鑒于國內TSSP 聯合案例教學在醫患溝通技能培養與提升中的作用研究較少，本研究旨在探討TSSP 聯合案例教學相對于傳統大課講授加病例討論在醫患溝通技能提升中的作用和優勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取昆明醫科大學2016 級本科學生共148 名作為研究對象，隨機分為2 組：實驗組74 例（男37 名，女37 名），年齡（20.50±0.72）歲；對照組74 例（男36 名，女38 名），年齡（20.34±0.79）歲。兩組間年齡和性別構成比差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

研究對象均接受同1 位教師醫患溝通技能的講授，課程結束后每6～7 位同學分為1 組。對照組以小組為單位對教師提供的典型案例進行討論分析，選出1～2 人作為主要發言人進行總結，最后由教師補充答疑。實驗組由教師根據案例扮演標準化病人，每組選1～2 名學生扮演醫生角色，模擬門診場景，與教師標準化病人對話，溝通結束后，小組其余成員進行必要的補充或更正，最后由教師點評、指導、總結并填寫醫患溝通技能評價量表（SEGUE）。

1.3 觀察指標

應用SEGUE 量表評估實驗組和對照組的醫患溝通能力。SEGUE 量表主要包括準備（Set the stage）、信息采集（Elicit information）、信息提供（Give information）、理解患者（Understand the patients perspective）和結束問診（End the encounter））5 個維度，25 個子條目，具體內容見表1。各條目能做到計1 分，未完成計0 分。其中溝通內容項（1～4 項、6～11 項、16～18 項、20～21 項、24～25 項）只要出現1 次即給分，溝通技巧項（5 項、12～15 項、19 項、22～23 項）只要1 次沒做到即不計分。根據總分分為優（≥23 分）、良（20～22 分）、中（15～19 分）、差（＜15 分）4 個等級。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 實驗組與對照組的評級比較

實驗組18%的學生醫患溝通技能評為優級，僅1%評為差，良好及以上級別的學生占84%；對照組未出現評級為優的學生，良好及以上級別的學生僅占39%，見圖1。

圖1 2 組SEGUE 量表評級構成（%）Fig.1 The constituent ratio of the two group's SEGUE ratings（%）

2.2 實驗組與對照組SEGUE 量表評分比較

實驗組和對照組得分情況見表1，表中5 個板塊從上至下分別對應準備、信息采集、信息提供、理解病人和結束問診5 個維度。在介紹問診和查體過程、系統詢問影響疾病的物理/生理/社會/心理/情感因素、與患者討論既往治療經過、目前疾病對其生活的影響、避免誘導性/命令式提問、解釋診斷性操作的理論依據、告知患者目前身體情況、認同患者的努力/成就/困難這些方面，實驗組學生表現優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

SEGUE 量表評分實驗組總分最高分24 分，最低分14 分，平均得分（20.95±1.89）分；對照組總分最高22 分，最低10 分，平均得分（18.27±2.141）分。實驗組總分及準備階段、信息收集、信息提供、理解患者4 個維度的分值均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 2 組SEGUE 量表各項目得分比較［n（%）］Tab.1 Comparisons of the scores of each item in SEGUE between the two groups ［n（%）］

表2 2 組SEGUE 量表各維度得分及總分比較［（），分］Tab.2 Comparisons of each dimension score and total scores of SEGUE between the two groups ［（），score］

表2 2 組SEGUE 量表各維度得分及總分比較［（），分］Tab.2 Comparisons of each dimension score and total scores of SEGUE between the two groups ［（），score］

與對照組比較，*P ＜0.05。

3 討論

醫患溝通是醫療實踐中的核心環節，踐行“以人為本”的思想已成為適應醫學模式轉變、構建和諧醫患關系的必然要求[1，6]。1999 年國際醫學教育專委會[7]和2016 年《中國本科醫學教育標準-臨床醫學專業》已提出將醫患溝通作為培養醫學生職業素養的重要內容[8]。

TSSP 是標準化病人（standardized patient，SP）的延伸和發展，由具有豐富專業知識和臨床教學經驗的教師扮演病人角色，集模擬病人、考核者與指導者為一體的新型教學模式[9]。本研究發現TSSP聯合案例教學法學生SEGUE 得分（20.95±1.89）明顯高于傳統講授加案例討論法學生得分（18.27±2.141），說明TSSP 聯合案例教學法更有利于提升醫學生的醫患溝通技能。這一方法在國外的研究尚不多見，而在我國上海、沈陽、烏魯木齊、齊齊哈爾等地取得了良好的效果[9-12]。在云南省醫學生中相關的研究尚未見報道。有研究報道標準化病人在內科教學中的應用可促進學生對教學工作滿意度的提升，緩解臨床病人教學資源緊缺的壓力，同時節省教學經費[4，12-13]。在準備階段，TSSP 聯合案例教學法中81.1%的學生做了問診及查體過程的介紹，傳統講授加案例討論法中僅有52.7%的學生做了介紹，可能的原因為TSSP 聯合案例教學創建了很好的情景模擬，有利于啟發和引導學生較好的完成問診。2016 年對廣州市某三級甲等醫院的調查顯示醫生禮貌稱呼和建立個人信任關系的SEGUE 評分分別為48.2%和19.9%，均低于本次研究中學生的SEGUE 評分[14]。在信息采集階段，TSSP 聯合案例教學的學生能更多地關注影響患者疾病的社會、心理、情感及生活質量的因素，很好的體現了“以患者為中心”的理念，與“生物-心理-社會”的臨床醫學模式相契合[15]。趙鐵夫等[16]在首都醫科大學臨床醫學生中的研究發現采用學生標準化病人（student standardized patients，SSP）培訓的學生，溝通過程中主要體現“以自我為中心”的理念，溝通內容局限于“生物醫學”模式，說明TSSP 聯合案例教學法更有利于培養具備良好溝通理念和溝通模式的醫學生。TSSP 聯合案例教學組采用誘導式/命令式提問的學生比例較傳統講授聯合案例討論組低31.7%，說明TSSP 培訓更有利于積累問診經驗。信息給予階段需要醫師具備足夠的專業基礎和熟練的語言表達能力[17]，TSSP 可通過提問引發學生對患者檢查結果及身體狀況評估反饋的重視。本研究中，TSSP 聯合案例教學法學生對患者總體狀況的關注度普遍高于傳統講授法，雖然仍存在表達不準確的現象，可能與學生操作不熟練、專業知識有欠缺及綜合判斷能力有限有關，但仍提示TSSP 教學法在強化臨床實踐能力方面具有較大的優勢。在理解病人維度，認同病人所付出的努力和所需要克服的困難方面TSSP 聯合案例教學法優于傳統講授法，可能與TSSP 教學中滲透了豐富的臨床實戰經驗有關。在體察病人的暗示/配合默契方面兩組學生能做到的占比均不高，可能與學生的人生閱歷和工作經驗不足有關，也可能與學生面對考核時因情緒緊張而影響其體察感知能力有關。尊重和關心病人方面2 組學生表現均較好。在結束問診階段，實驗組與對照組學生平均得分均為1.4 分左右，學生普遍容易忽略詢問病人是否還有其他的問題需要探討，在之后的教學中應當強化學生對這一點的認識[17]。

1997 年至1999 年美國西北醫科大學507 名二年級醫學生溝通技能成績（除“感謝病人的耐心等待”條目外）最高分24 分，最低分11 分，平均21.1 分，多數學生在22～23 分之間，小于或等于18 分的學生僅占5%[16]。昆明醫科大學第一附屬醫院實驗組22 分以上學生占比偏低（18%），與美國西北醫科大學仍存在差距，提示昆明醫科大學第一附屬醫院TSSP 教學模式仍有提升空間。王偉群、榮偉、張川蕘等[18-20]在我校醫學寄生蟲學、神經病學和機能實驗教學中探索了線上線下相結合的翻轉課堂教學模式，結果表明，與傳統的教師講課相比，基于翻轉課堂的混合式課程教學可以有效整合教學資源、提高學生的學習主動性和積極性；李瑞乾等[21]在外科實習帶教中采用移動PBL (problem-based learning)教學聯合微課教學法，實現了“先學后教，以學定教”的教學理念，亦取得了良好的教學效果。這提示我們在今后的TSSP 聯合案例教學中，可以適當加入網絡資源以及PBL、微課等教學模式，并不斷總結和完善,以進一步提高教學質量，達到最佳教學效果。

綜上所述，TSSP 聯合案例教學法相對于傳統教學法更能提升學生溝通內容的系統性和全面性，更有利于培養學生溝通方式的平等合作性以及對患者的同理心和共情能力，其可能原因為：TSSP能更好地模擬真實的臨床情景，并通過及時反饋培養學生的臨床思維、加深學生的理解，可作為提升醫患溝通技能的首選教學方法。