進修醫師掌握中孕期胎兒系統超聲檢查的學習曲線

胡順琴 ，魯瀟凝，宋欣燕，耿 力，許 靜，陳 敏，李 南

（1）昆明醫科大學第一附屬醫院產科；2）婦科，云南昆明 650032；3）廣州醫科大學附屬第三醫院產前診斷科，廣州佛山 528100）

超聲檢查是產前評估胎兒生長發育、解剖結構最常用的方法，中孕期胎兒系統超聲檢查能夠有效檢出胎兒結構畸形，在降低新生兒出生缺陷、圍產兒發病率和病死率以及提高出生人口質量等方面起著重要的作用。中孕期系統超聲檢查技術難度大，初學者很難迅速掌握，需要通過理論學習和一定的實踐操作量才能達到穩定熟練的程度。本文分析昆明醫科大學第一附屬醫院產科6 名進修醫師中孕期胎兒系統超聲檢查的學習曲線規律，旨在為該技術的推廣以及初學者提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2018 年12 月到昆明醫科大學第一附屬醫院產科進修中孕期胎兒系統超聲檢查的6 名醫師進行教學研究，以前均未從事過中孕期胎兒系統超聲檢查，進修年限為半年，均為本科學歷，年齡26～33 歲，職稱為住院醫師或主治醫師，根據醫師的工作經歷分為A、B 兩組，每組3 名醫生，A 組醫師具備婦產科超聲操作基礎，從事婦產科超聲工作≥2 a，B 組醫師無婦產科超聲操作基礎或操作經驗少者，其中1 名醫師從事婦產科超聲工作＜2 a，1 名醫師為婦產科主治醫師，無超聲工作經歷，另一名醫師從事腹部超聲工作4 a，無產科超聲工作經歷。選擇體重指數正常或以下（BMI＜24）的孕婦，除外多胎妊娠和結構異常胎，選取每名醫師完成的中孕期胎兒系統超聲檢查的前200 例單胎妊娠超聲檢查資料，共計1 200 例，按照超聲檢查的時間順序，每40例為1 學習曲線段，分兩組5 個學習曲線段進行分析。孕婦平均年齡為（28±3）歲，孕周為20～24 周，各組間年齡、孕周相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 儀器和方法

使用Philips EPIQ5、Q7 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部超聲探頭頻率為1～5 MHz 或2～9 MHz；GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部超聲探頭頻率為1～5 MHz。進修醫師先見習2 周并進行理論培訓，培訓教材主要為李勝利等主編的《胎兒畸形產前超聲診斷學》[1]，觀察內容、胎兒生長參數及血流多普勒參數的測量采集和胎兒結構畸形篩查的標準切面參考國際婦產科超聲學會（ISUOG）制定的操作指南進行[2]。2 周后進修醫師在帶教老師指導下開始上機操作，操作限時20 min，對胎兒進行系統超聲檢查，測量生長發育指標，包括雙頂徑（BPD）、頭圍（HC）、腹圍（AC）、股骨干長度（FL）和肱骨干長度（HL）、最大羊水暗區和臍動脈血流；觀察胎兒頭面部、胸腹部、脊椎、四肢和胎兒附屬物等解剖結構，并留存標準切面；隨后由帶教老師對留存圖像進行點評、打分并復查，以確保檢查質量和安全。

留存的標準切面包括：頭部丘腦、小腦、側腦室橫切面；顏面部鼻唇冠狀切面、眼球水平橫切面和面部正中矢狀切面；心臟四腔心、左心室流出道、右心室流出道和三血管或三血管氣管切面；腹部腹圍測量橫切面、膈肌冠狀切面、雙腎橫切或矢狀切面、臍孔切面和膀胱臍動脈水平橫切面；脊椎頸、胸、腰骶尾椎縱切、橫切和冠狀切面；雙側肱骨、尺橈骨長軸切面及雙手切面，雙側股骨、脛腓骨長軸切面和雙足切面；胎兒附屬物包括宮頸矢狀切面、胎盤臍帶插入口切面、羊水最大深度切面和臍動脈血流頻譜圖。

圖像評分標準參考李勝利等[3]制定的標準，總分為100 分。根據圖像獲取的難易程度分2、4、6分三檔切面，滿分為2 分的切面：胎兒臍孔橫切面，膀胱臍動脈水平橫切面，胎兒四肢12 個切面，附屬物4 個切面；滿分為4 分的切面：胎兒頭部3 個切面、面部3 個切面、腹圍測量橫切面、膈肌冠狀切面、雙腎橫切或矢狀切面，脊椎矢狀切面；滿分為6 分的切面：胎兒心臟4 個切面。所有圖像均從6 個方面進行評分：檢查切面是否標準，顯示結構是否清晰，感興趣區域是否顯示在圖像中央，增益調節是否適中，圖像放大是否適中，圖像標注是否清楚，不達標一項扣0.5 分，扣完為止。

1.3 統計學處理

2 結果

A 組醫師第1、2 階段的操作圖像平均得分明顯低于第3～5 階段，各階段間平均得分相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；B 組醫師第1～3階段的平均得分明顯低于第4、5 階段，各階段間平均得分相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；A 組和B 組第1～4 階段的操作平均得分相比較，差異有統計學意義（P＜0.05），第5 階段的平均得分相比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

A、B 兩組醫師5 個階段操作平均得分均呈上升趨勢（圖1），A 組醫師從第1 階段平均得分（50.3±5.5）分，到第3 階段的（85.0±4.6）分及第5 階段的（92.6±2.8）分，第1～3 階段上升趨勢明顯，3～5 階段趨于平緩，第3 階段為學習曲線的拐點；B 組醫師從第1 階段平均得分（38.1±5.2）分，到第4 階段的（88.3±4.6）分及第5 階段的（91.9±2.8）分，第1～4 階段上升趨勢明顯，4～5 階段趨于平穩，第4 階段為學習曲線的拐點。

表1 A 組和B 組進修醫師五個階段的操作平均得分［（），分］Tab.1 The average operation scores of the five stages in group A and group B ［（），score］

表1 A 組和B 組進修醫師五個階段的操作平均得分［（），分］Tab.1 The average operation scores of the five stages in group A and group B ［（），score］

圖1 兩組進修醫師的學習曲線圖Fig.1 Learning curves of the two groups of the trainee doctors

3 討論

產前超聲檢查是產前診斷的重要組成部分，是出生缺陷的二級預防措施，中孕期胎兒系統超聲檢查能夠有效檢出嚴重出生缺陷胎兒，可盡早干預，減少異常胎兒的出生，降低圍產兒發病率和病死率。產前超聲檢查是一項技術上和認知上要求很高的技能[4]，超聲檢查結果的準確性取決于超聲醫生的經驗和能力[5-6]，因此，對超聲醫師的教學和培訓至關重要。中孕期系統超聲檢查技術難度大，受胎兒、母體和超聲儀器設備等因素的影響，需要通過理論學習和反復操作才能達到穩定熟練的程度，此過程即為系統超聲檢查的最初學習階段，稱之為系統超聲檢查的學習曲線，一般以此階段所需要的實踐操作例數來評價[7-8]。本文每例操作限時20 min，根據進修醫師留存的標準切面對每個病例進行評分，分析進修醫師中孕期胎兒系統超聲檢查技能的學習曲線，旨在為該技術的推廣以及初學者提供參考。

本文結果顯示，隨著操作例數的增加，二組醫師操作技能得到大幅度提高，操作平均得分呈上升趨勢，A 組醫師第1～3 階段上升趨勢明顯，3～5階段逐漸趨于平緩；B 組醫師第1～4 階段上升趨勢明顯，4～5 階段趨于平緩，A 組醫師學習曲線約120 例，B 組醫師約160 例，兩者相比，A 組醫師能更快地掌握中孕期胎兒系統超聲篩查技能。A組醫師第1～2 階段，B 組醫師第1～3 階段平均得分較低，暴露的問題較多，主要有兩點：（1）時間不夠用；（2）較難獲得胎兒的顏面部、肢體，特別是心臟的標準切面，說明操作不熟練，實踐技能穩定性差。隨著操作例數的增加，A 組醫師到第3 階段，B 組醫師到第4 階段平均得分已達到85分，說明兩組醫師已經達到一個比較熟悉的狀態，到了第5 階段兩組的平均得分均超過90 分，差異無統計學意義（P＞0.05），在學習曲線上表現為逐漸聚攏和趨同，說明進修醫師個體間的差距不斷縮小，趨于規范化和標準化。

中孕期胎兒系統超聲檢查的技術難度大，主要是由于胎兒在子宮內的位置是多樣性的和動態變化的，此外圖像的清晰程度和羊水量的多少、孕婦腹壁脂肪層的厚薄、手術疤痕以及超聲儀器的分辨率等因素密切相關。醫師需要通過學習專業理論知識和大量反復上機實踐操作來加強空間思維能力，熟練操作技巧和手法，才能掌握中孕期胎兒系統超聲檢查技術。培訓中，為了不增加胎兒在超聲下的暴露時間，每例檢查限時20 min，筆者采用按系統、按部位的檢查方法，一次檢查重點練習1～2 個部位，先易后難，逐個突破的教學方法，必要時帶教老師“手把手”傳授檢查方法和技巧，并利用模型進行講解和示范，以幫助進修醫師快速度過學習曲線。本文結果顯示，2 組醫師第一階段只能獲得一些簡單的標準切面、操作平均得分較低，到最后一階段基本能在規定時間內獲得全部的標準切面，平均得分明顯提高，超過90 分，達到培訓的目的。胎兒系統超聲技術難度大，學習時間長，如何才能快速掌握該技術，減少學習曲線的例數，需要在教學過程中不斷的探索。對于初學者來說，盡量選擇合適病例（如體重指數正常及以下，無腹部手術史）以及高分辨率的超聲設備，可以縮短檢查的時間、獲得清晰的圖像，同時也增加了醫師的信心，較快地度過學習曲線。

學習中孕期胎兒系統超聲檢查是個漸進的過程，本文結果顯示具備婦產科超聲操作基礎的醫師需完成約120 例，無婦產超聲操作基礎或操作經驗少者需完成約160 例，可熟練掌握中孕期胎兒系統超聲檢查技能并趨于穩定。只有通過不斷地理論學習、反復實踐操作，并進行總結，才能熟練掌握操作手法和分析思維方法，唯有經過量變才能達到質變，才能快速、平穩地渡過學習曲線。

筆者將進修醫師分為有婦產超聲經驗和沒有婦產超聲經驗或經驗少者兩組，探討進修醫師掌握中孕期胎兒系統超聲檢查技術的學習情況。但本文中醫師樣本量較少，學歷層次較高，均為本科，年齡在30 歲左右，是學習能力最強的時期，筆者結果只能反應部分進修醫師的學習能力，要揭示整體進修醫師掌握胎兒系統超聲檢查的技術的情況還需要更多的研究。