云南農村基層醫務工作者慢性阻塞性肺疾病認知情況調查和短期培訓效果

業秀林，楊 姣，李 敏，方 雁，田 熙，朱文卓

（1）昆明醫科大學第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科；2）內分泌二科，云南昆明 650031）

隨著我國工業化、城鎮化、人口老齡化進程不斷加快，居民生活方式、生態環境、食品安全狀況等對健康的影響逐步顯現，慢性病發病、患病和死亡人數不斷增多，群眾慢性病疾病負擔日益沉重。國家衛生政策不斷出臺相應文件，規范慢性病防控工作體系建設[1]。在當前分級診療制度和家庭醫生簽約服務大力推行的背景下，我國基層醫療衛生機構的慢性病防治工作有了很大提高。高血壓和糖尿病已列入國家基本公共衛生服務規范和家庭醫生簽約服務重點疾病，使得這兩類疾病的慢病預防控制有序推進，可是作為世衛組織定義的四大慢性病之一的慢性呼吸系統疾病的防治卻滯后，在基層尤為突出[2]。慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是慢性呼吸系統疾病中最常見疾病，王辰院士等[3]2018 年在《柳葉刀》上發表最新我國慢性阻塞性肺疾病流行病學數據顯示我國40 歲以上人群中患病率達8.2%，在我國約有1 億慢性阻塞性肺疾病患者，該病在我國是和“高血壓、糖尿病”等量齊觀的疾病，可是卻有80%的慢性阻塞性肺疾病患者被誤診、漏診，該病的慢病篩查和診治有待規范管理。基層醫務工作者對該病的認知度較低，極大的制約了該病的防治[4]。云南省地處山區，總體醫療技術水平落后，慢病防治工作開展困難，為推進慢性阻塞性肺疾病在云南省的慢病防控工作，本研究選擇云南省某縣16 個鄉鎮基層醫療機構的醫務工作者為研究對象，進行慢性阻塞性肺疾病認知情況調查和培訓。

1 資料與方法

1.1 研究對象

在2018 年1 月至2018 年11 月間選取云南昭通地區5 個縣的縣醫院及鄉鎮醫院、村衛生所的內科醫師、全科醫師等醫務工作者，共計464 人。

1.2 研究方法與內容

1.2.1 問卷調查研究方法根據慢性阻塞性肺疾病的基本診療知識以及肺通氣功能、支氣管舒張試驗、支氣管激發試驗檢查的基本方法和報告解讀為主要內容設計問卷。問卷主要內容包括：研究對象的一般情況；對COPD 的篩查意識及方式；COPD 的診斷標準；肺通氣功能報告解讀等。問卷調查采用閉卷方式，分為培訓前及培訓后兩次，培訓前、后采用了不同問卷，問卷所涉及的專業知識難度相一致。要求每位調查對象在培訓前、后30 min 對調查問卷作答，問卷當場收回。共收回培訓前問卷464 份，培訓后問卷459 份，應答率為98.9%。

1.2.2 培訓方法設計適合基層醫務工作者的培訓講義（主要內容包括慢性阻塞性肺疾病的定義、發病機制、診斷、評估以及肺功能檢查基本知識、肺通氣功能、支氣管舒張試驗、支氣管激發試驗檢查的基本方法和報告解讀）以及現場簡易肺功能儀操作培訓，培訓教師由課題組所在單位呼吸內科醫師組成，以流動學校的形式到各基層醫院開展課堂理論培訓及操作演示，每一培訓點的培訓學時不少于2.5 h。

1.3 資料整理與數據收集

根據中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組發布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]和中華醫學會呼吸病學分會肺功能專業組發布的《肺功能檢查指南》[6-9]給出問卷標準答案，對問卷中的相關問題進行正確和錯誤的判斷，并計算正確率。

1.4 統計學處理

應用SPSS 軟件進行統計分析。計數資料采用頻數及構成比進行描述，計數資料間的比較采用X2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 培訓對象的一般資料

464 名基層醫務工作者參加了肺功能培訓，參加培訓基層醫務工作者一般資料情況見表1。

表1 肺功能培訓人員一般資料（n）Tab.1 The demographic data of the pulmonary function trainees（n）

2.2 培訓前、后基層醫師慢性阻塞性肺疾病篩查意識及篩查方式

培訓前基層醫師對慢性阻塞性肺疾病篩查的意識較低，僅有114 人（24.6%）會在日常工作者對有高危因素患者進行慢性阻塞性肺疾病篩查，培訓后96.1%的醫師表示會在以后的工作中會對高危因素患者進行慢阻肺的篩查，差異有統計學意義（P＜0.05）。培訓前知道要使用肺功能檢查來確診慢性阻塞性肺疾病的醫師僅有19.4%，培訓后96.1%的醫師知道肺功能檢查結果是確診慢性阻塞性肺疾病的金標準，培訓前34.1%的基層醫師認為可以通過胸片來確診慢阻肺，培訓后降至的20.3%；培訓后運用臨床表現勞力性呼吸困難、肺氣腫征等篩查慢阻肺的意識較培訓前明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 培訓前后基層醫師慢性阻塞性肺疾病篩查意識及篩查方式比較［n（%）］Tab.2 Comparisons of awareness and methods for chronic obstructive pulmonary disease screening among primary physicians before and after the training ［n（%）］

2.3 培訓前、后基層醫師慢性阻塞性肺疾病篩查診斷相關知識掌握情況

培訓前研究對象對慢性阻塞性肺疾病診斷篩查的相關知識如定義、診斷標準、肺功能嚴重程度分級標準、綜合評估分組標準的知曉率均較低，僅為108 人（23.3%）、144 人（31%）、160 人（34.5%）、24 人（5.2%），經短期培訓后，研究對象對相關知識的知曉率明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 培訓前、后基層醫師慢性阻塞性肺疾病篩查診斷相關知識認知度的比較［n（%）］Tab.3 Comparisons of the degree of knowledge for chronic obstructive pulmonary disease diagnosis among primary physicians before and after the training ［n（%）］

2.4 培訓前、后基層醫師肺功能檢查相關知識的認知度來看基本體現了農村基層衛生工作

培訓前研究對象對肺功能檢查的適應癥、禁忌癥、通氣功能常用指標的判讀、支氣管舒張舒張和激發實驗的診斷標準知曉率，僅有21.1%（98人）、9.9%（46 人）、7.3%（34 人）、13.4%（62人）、9.9%（46 人）。培訓后研究對象對上述知識的知曉率明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。培訓前研究對象肺功能結果的判讀回答正確的僅18 人（3.9%），培訓后提升至284 人（61.2%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 培訓前、后基層醫師肺功能檢查相關知識的認知度比較［n（%）］Tab.4 Comparisons of the degree of knowledge for pulmonary function test among primary physicians before and after the training［n（%）］

2.5 繼續教育情況調查結果

研究對象中僅有76 人（16.4%）既往接受過慢性阻塞性肺疾病相關的繼續教育，今后有意愿繼續參加相關繼續教育的研究對象達442 人（95.3%），建議開展面授課程的340 人（73.3%），建議開展網絡教學的396 人（84.9%）。

3 討論

基層醫療衛生機構和基層醫生承擔著居民基本醫療服務和基本公共衛生服務，是慢性病防治的主要力量。近年相關文獻報道城市基層社區醫師及對慢性阻塞性肺疾病認知現狀的調查，城市社區醫師對慢性阻塞性肺疾病肺疾病的認知程度雖然也有一定的缺失，但超過70%以上的醫師知道慢性阻塞性肺疾病的篩查需要肺功能檢查[10-11]。而有關農村基層醫療機構的醫師對于慢性阻塞性肺疾病的認知情況調查研究較少。云南省地處邊疆，醫療服務水平在國內處于同行業下游，慢性阻塞性肺疾病在云南基層診治現狀情況缺少調研，本研究選擇云南省縣、鄉鎮、村衛生醫療機構的醫務工作者為研究對象，進行慢性阻塞性肺疾病認知情況基線調查以及短期培訓效果分析。從基線調查來看平時日常工作中會對有高危因素的患者有慢性阻塞性肺疾病篩查意識的基層醫師僅有24.6%（114 人），篩查方式主要依靠胸片59.5%（276 人）和臨床表現66.4%（308 人），而很少采用肺功能檢查進行篩查7.8%（36 人）。對慢性阻塞性肺疾病相關知識定義、診斷標準、肺功能嚴重程度分級標準、慢阻肺綜合評估分組標準知曉率較低，可見云南省農村基層醫務工作者對《慢性阻塞性肺疾病的診治指南》不熟悉。問卷知識點覆蓋肺功能檢查相關知識考慮到研究對象為基層醫師，此次調查只列入了簡易肺功能儀常規檢查指標，與慢性阻塞性肺疾病相關的通氣功能和氣道反應性測定檢查，但研究對象對肺功能相關知識的知曉率更低。對肺功能檢查的適應癥、禁忌癥、通氣功能常用指標的判讀、支氣管舒張舒張和激發實驗的診斷標準知曉率分別為21.1%（78人）、9.9%（46 人）、7.3%（34 人）、13.4%（62人）、9.9%（46 人）。肺功能報告的解讀正確率更是只有18 人（3.9%）的研究對象能夠給出正確解讀。研究分析其原因考慮有以下幾方面：（1）云南省基層醫務工作者的學歷較低，職稱較低，研究對象中學歷本科以上的僅為9.1%，其余均為專科和中專，初級職稱醫師90.9%，人才建設有待提升；（2）政府引導的相關慢病防控政策未把慢性阻塞性肺疾病列入重點，基層醫師對該病不重視；（3）基層醫師接受過有關慢性阻塞性肺疾病的繼續教育較少，既往研究對象中僅有76 人（16.4%）接受過慢性阻塞性肺疾病相關的繼續教育；（4）基層醫療機構衛生設備不足，在調研過程中僅有縣級醫院配備肺功能儀，而鄉鎮和村衛生室基本零配備肺功能儀。慢性阻塞性肺疾病是四大慢病之一，在云南省的農村基層診治現狀堪憂，亟需政府和醫務工作者加強關注及宣傳，以改善其防治效果。

本次培訓采用流動學校的形式到基層醫療機構開展課堂培訓，從培訓效果來看，培訓對改變基層醫師慢阻肺篩查意識有明顯的積極影響，培訓后96.1%的基層醫師表示在日常工作中會對有高危因素的患者進行篩查，篩查方式也能得到積極糾正。對于慢阻肺和肺功能檢查相關知識點培訓前、后答題正確率對比，除了慢性阻塞性肺疾病綜合評估分組標準、肺通氣功能常用指標正常值的判讀、肺功能結果判讀三項外，其余知識點都有近80%的人員能夠掌握。慢性阻塞性肺疾病綜合評估分組標準、肺通氣功能常用指標正常值的判讀、肺功能結果判讀這三點是培訓的難點和重點，短期培訓時間短、任務重，可能會影響到培訓對象的學習效果。本研究中肺功能培訓僅為單一的課堂授課及演示，缺乏培訓對象的現場實際操作演練等，也會降低肺功能培訓的效果。高怡等[12]在農村和基層醫院開展過探討及構建適合肺功能檢查的綜合性教學模式，主要包括編著教材、建立教學網站、開發多媒體課件等方式，曾取得較好培訓效果，值得我們在后續的培訓中借鑒，以多元化的方式改善教學模式，提高教學效果。所以盡管短期培訓能夠提升基層醫師的慢性阻塞性肺疾病知識的認知情況，但要整體有效提高基層醫師對慢阻肺慢病防控的能力還需不斷強化和深入繼續教育培訓。繼續教育方式可以嘗試多元化的方式，編著教材、流動學校和網絡課堂都值得繼續探索。