七種基于血肌酐和血清胱抑素C估算腎小球濾過率公式對佛山地區健康體檢人群適用性評估

黃俊達，李煒煊，潘練華，麥愛芬，呂婉嫻

（佛山市第一人民醫院檢驗科，廣東 佛山 528000）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD），指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙（腎臟損傷病史≥3個月），包括腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，以及影像學檢測異常，或不明原因的GFR下降[GFR＜60 mL/（min·1.73 m2）]＞3個月。流行病學調查數據顯示，2011年美國成人慢性腎臟病患病率已高達15.1%，我國目前慢性腎臟病患病率為10.8%，男女發病率分別占55%和45%，高發年齡為40-50歲，但其知曉率僅為12.5%[1]。因此，早期診斷對慢性腎臟病的分期、預后，及減少終末期腎臟病及其尿毒癥的發生有著重要意義。腎小球濾過率是指單位時間（通常為1 min）內兩腎生成的濾液量。菊粉清除率及外源性放射性標志物（例如99mTc-DTPA）的腎臟排泄率是公認的金標準，但臨床上因其價格昂貴、操作復雜等因素難以作為定期監測工具。因此，目前多用基于血清肌酐和（或）血清胱抑素C，并結合年齡、性別、這幾項指標開發出來的公式估算腎小球濾過率。然而這些公式多是針對慢性腎臟病患者，但在日常工作中遇到的不一定是CKD患者，而是輕度腎臟功能受損或腎功能正常的人群，這些公式是否適用于他們還不清楚。同時，由于各種公式的建立是基于不同的人種及人群，是否適用于本地區人群GFR篩查也有待考察。再者由于公式種類多，各實驗室選取不統一，而且對于特定地區與人群缺乏相應的使用指南，為臨床解讀檢驗結果帶來諸多不便，為特定地區人群選取公式及制定正常參考區間很有必要。本文主要探究這些公式對于健康體檢者的適用性，我們選取了7種有代表性的常用公式：CKD-EPI 2009 Cr公式、CKD-EPI 2012 CysC公式、CKD-EPI 2012 CysCCr聯合公式、改良后簡化MDRD公式、中國簡化MDRD公式、中國eGFR協作組CysC公式、中國eGFR協作組CysCCr聯合公式估算GFR，通過以上公式對6249例樣本數據進行回顧性分析，比較其適用性。依據腎臟患者生存質量指導指南（K/DOQI）[2]把eGFR＞90 mL/（min·1.73 m2）定為腎功能正常組。計算7種公式的eGFR值落入腎功能正常組區間的百分數，并以此代表各公式在健康人群中的適用性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2016年1月-12月在佛山市第一人民醫院進行健康體檢的6249名成年人進行回顧性分析，其中男3391例，女2858例，排除：年齡＜18周歲，抽血檢測前應用過糖皮質激素、曾經行腎臟替代治療、甲狀腺功能異常、急慢性感染、懷孕、肝腎疾病者等。儀器與試劑：檢測儀器為ADVIA 2400全自動生化分析儀，血清肌酐采用酶法，配套西門子原廠試劑測定（線性范圍9-2652 μmol/L）。血清胱抑素C采用膠體金增強免疫法，試劑廠家為北京利德曼生化技術公司（線性范圍0.13-8.00 mg/L）。儀器按要求保養維護，狀態良好。質控品采用朗道質控品，每日兩次質控，分別在分析前和分析中完成。

1.2 eGFR公式 依據腎臟患者生存質量指導指南（K/DOQI）把eGFR＞90 mL/（min·1.73 m2）定為腎功能正常組。應用7種常用公式計算eGFR（表1）。落入腎功能正常組的樣品例數越多，在總樣品中占的百分數越高，代表該公式越適用于評價健康成人的腎功能。

1.3 統計學處理 應用SPSS 18.0軟件進行統計分析。若計量資料分布符合正態分布則性別間差異比較用Z檢驗，否則使用Mann-Whitney檢驗判斷差異。以P＜0.05為差異有統計學意義。計算7種公式的eGFR值落入腎功能正常組區間的百分數，并以此代表各公式在健康人群中的適用性。選取最適用公式，以2.5%-97.5%所在位數所在區間確定參考區間，即95%參考區間。

2 結果

2.1 7種公式的正態性檢驗結果顯示eGFR分布均為正態分布。統計健康人群中7種公式計算所得的eGFR值落入腎功能正常組區間的比例見表2，由于相比上述公式，eGFR 7公式（中國eGFR協作組CysC-Cr公式）表現最好，對GFR的估計更為準確，更能正確反映本次調查中健康人群的eGFR。因此認為中國eGFR協作組CysC-Cr公式是估計本地區健康人群的最適eGFR公式。

2.2 采用最適公式計算的eGFR，建立男女間不同年齡組的參考區間。經Z檢驗可知男女性eGFR之間有差異（P＜0.01），因此需要按性別分組分別建立參考區間。此外，有研究顯示eGFR隨年齡的變化平均每10年下降8.9 mL/（min·1.73 m2）[3]。在第四版《臨床檢驗操作規程》[4]中也表明，我國的健康人群中在60歲以后GFR有可能低于90 mL/（min·1.73 m2）。因此還需按年齡進行分組分別建立參考區間（表3、表4）。

表2 7種公式計算所得的eGFR值及落入正常范圍比例

表3 中國eGFR協作組CysC-Cr公式計算結果在男性不同年齡組的分布

表4 中國eGFR協作組CysC-Cr公式計算結果在女性不同年齡組的分布

3 討論

在腎臟患者生存質量指導指南（K/DOQI）中，當GFR＜90 mL/（min·1.73 m2）即為腎功能減退。本次調查中發現，選用公式、年齡、性別等諸多因素，影響著eGFR，不少健康體檢者也可能被誤判腎功能減退。對比各公式的結果中可知，中國eGFR協作組CysC-Cr聯合公式表現最好，能對健康人群的GFR做出較準確的預測。而既往廣泛應用的改良后簡化MDRD公式是基于慢性腎臟病患者開發的，因此在健康人群中的GFR估計偏低。而CKD-EPI公式在開發中，包括了不同的人種和地區，開發背景是健康人及部分CKD患者，因此對我國健康人群的GFR估計也有偏差。CysC和Cr聯合檢測，所得到的eGFR，更有利于區分健康人群與腎功能減退者。

本文最終選取中國eGFR協作組CysC-Cr聯合公式建立本地區健康人eGFR的95%參考區間：男性：18-39歲[91.97-140.69 mL/（min·1.73 m2）]、40-60歲[89.48-128.4 mL/（min·1.73 m2）]、＞60歲[81.37-123.73 mL/（min·1.73 m2）]；女性：18-39歲[107.74-182.10 mL/（min·1.73 m2）]、40-60歲[88.31-166.15 mL/（min·1.73 m2）]、＞60歲[63.89-148.25 mL/（min·1.73 m2）]。

在本次調查中，由于菊粉清除率及外源性放射性標志物（例如99mTc-DTPA）的腎臟排泄率等檢測腎小球濾過率的金標準在體檢人群中難以開展，故本文并未選用，只能通過橫斷面分析法，回顧分析樣品數據，存在一定的偏差。下一步作者需要做的是：選取可持續追蹤的體檢人群，對各種相關指標進行長期追蹤，得到更客觀科學的結論。通過準確的GFR測量，直觀地選擇出更適用于評價健康人群腎功能的eGFR公式。

據有關調查顯示，我國報告eGFR的實驗室采用的公式達8-10種，然而不同的公式計算所得的eGFR有一定的差異。因此建議實驗室報告在eGFR的結果時要注明所采用的的公式，避免同一例患者在不同醫院就診時，因所采用公式的差異帶來的eGFR的不同而帶來不必要的麻煩。選取出更適合體檢人群的eGFR公式，并用于該人群的健康篩查，有利于減少因為公式選取不合適，導致結果異常而產生的過度檢查。同時建議同一地區，對于特定人群可運用同一種公式及參考區間，不僅會給臨床工作帶來一定便利，對于同級醫院檢驗報告互認也有積極作用。